85歳以上の高齢者の巨細胞性動脈炎をどう治療すべきか？

Semin Arthritis Rheum. 2019;49(2):288-295.

巨細胞性動脈炎（GCA）患者コホートで85歳以上のGCA発生頻度・特徴・臨床転機を見てみた研究

大血管炎は巨細胞性動脈炎・高安動脈炎の2つがあり、巨細胞性動脈炎は高齢者・高安動脈炎は若年者に発症する。

放置すると不可逆的な虚血症状が発生するため、治療を早期に行うことが推奨される。

ただ超高齢者へのGCA治療には様々な問題がある

治療が高用量ステロイド中心となる→GCAによる死亡リスクと薬剤有害事象による死亡リスクを天秤にかけなければならない
画像フォロー/再発判定が難しく、通院頻度・検査頻度も多くなる
本人の自覚症状が乏しい場合が多く、治療意欲が乏しいことが多い
側頭動脈炎(Cranial GCA)の場合失明リスクがあるため治療メリットが説明しやすいが、大血管型巨細胞性動脈炎（Large vessel-GCA: LV-GCA）の場合治療メリット（虚血イベント低下）を患者が感じにくい

実臨床データを用いて85歳以上のGCAの特徴を調査

→超高齢者におけるGCAは若年者と比較して、視力喪失等の重症虚血合併症・早期死亡リスクが高いが、主な死因は感染症。GCAのないコントロール群と比較して生存率はむしろ高い

【Method】

Patient：ACR1990年基準を満たしたGCA患者→85歳以上/未満で分類

収集データ：人口統計情報、診断日、臨床的特徴（症状・PMR合併有無など）、炎症反応などの検査データ、側頭動脈生検初見、PSL開始投与量、PSL減量中の再発回数、免疫抑制剤使用、治療期間、合併症

再発定義…GCAに対して投薬を増やす必要のある臨床的症状・炎症データの悪化の出現
ステロイド依存性定義…6か月時点でPSL＜20mg、12ヶ月時点でPSL＜10mg、2年時点でPSL＜7.5mg担っていない場合
治療内容…基本的には標準化された方法：PSL0.6-0.8mg/kg/dで開始→症状消失・CRP＜5mg/Lになるまで投与→4−6週間でPSL0.35mg/kg/dまで減量。再発等お問題があった場合MTX・TCZなどを併用する

【Result】

865名のGCA患者のうち、87名(10%)が85歳以上

◎死亡率

85歳以上の場合、治療中の死亡率は3倍・2年死亡率は66%

【Discussion】

【感想】

85歳以上の平均余命を考えると、ステロイド等の治療をしっかりやることは相当にためらわれるが、その印象を裏付けるようなデータ。

85歳以上では視力低下リスクが高いため、Cranial-GCAの場合視力低下と治療有害事象を天秤にかけてステロイドパルス・高用量ステロイドを行う意義自体はあると思われる
ただその後の治療に関しては、再発リスク覚悟で早々にステロイド漸減を行ったほうがいいように思える
LV-GCAの場合はさらに微妙で、大血管狭窄/破裂等のリスクが出てくる頃には他の原因で寿命を迎える形になりそうで、治療するかどうかは患者の価値観等との相談が良いように思える
今後平均寿命が100歳になるのなら別の話だが、Cranial-GCAの場合はステロイドを初めだけ高用量→早期漸減、LV-GCAの場合は本当に治療するのかどうかをしっかり相談し、治療するにしてもステロイド少量-中用量でやってみることも正当化されると思われる。
ステロイド漸減のためのTocilizumab併用も注意すれば、高齢者でも有効と思われる（Arthritis Res Ther. 2021;23(1):143.）。有害事象も多いため、積極的に使うべきなのかは不明だが…

参考：

膠原病・リウマチ一人抄読会