関節リウマチにおける好中球減少

RA患者における好中球減少はコモンな現象だが、鑑別は多彩。特に薬剤性・Felty・LGL白血病に注意が必要。

 

早期関節リウマチにおける頻度…771人中58人（7.5％）で77件の好中球減少症エピソードあり。

好中球減少リスク…非喫煙、女性、ベースライン好中球値低値(RMD Open. 2018;4(2):e000739.)

 

◎好中球減少の原因

①薬剤性

TNF阻害薬(TNFi)、IL-6阻害薬、Rituximab（RTX）、JAK阻害薬、MTX、レフルノミド、サラゾスルファピリジン、NSAIDsなどで報告あり

TNF阻害薬	発生率18.8％（好中球数<2000/μL）、そのうち6％が重篤な感染症を発症 TNF阻害薬投与から2週間程度が多い リスクは元々の好中球低値 （Arthritis Care Res (Hoboken). 2010;62(6):764-769.）
IL-6阻害薬	Tocilizumab投与から6週程度まで低下傾向 発生率は9.1%（好中球）＜1500/μl TCZで治療された患者における重篤な感染症の発生は、好中球数の減少とは関連していない リスクは元々の好中球低値 （Rheumatology (Oxford). 2017;56(4):541-549.）
RTX	薬剤投与の数か月後の遅発性好中球減少症が多い。 発生率は3%程度（好中球＜1500/μl） （Arthritis Rheum. 2011;63(8):2209. ）
JAK阻害薬	頻度不明 投与早期の好中球減が大きいと、効果も大きい？ （2014ACR ABSTRACT NUMBER: 2489）
MTX	汎血球減少パターンが多く、好中球単独減少はまれ 発生時はロイコボリンレスキュー等で治療

 

②Felty症候群

RA・好中球減少症・脾腫を3徴とする症候群。

• 一般的には長期罹患・Seropositive RAで発生するが、細菌は治療の進歩で減少傾向。
• 脾腫は90％以上に見られるが、脾腫が存在しない例もある
• 診断…基本的には除外診断。鑑別疾患はLGL（大顆粒リンパ球）白血病、SLEなど
• Felty症候群とLGL白血病は相関関係にあるとされ、Felty症候群患者はLGL白血病罹患率が高い
• 治療はまずMTXで→無効の場合RTX→ステロイド→Abatcept（TNF・IL-6阻害薬は好中球減少リスクあり）

 

③LGL（大顆粒リンパ球）増多症/白血病

LGL による末梢血・骨髄へのリンパ球浸潤、脾腫、血球減少が特徴の白血病

• LGLは「細胞質に3個以上のアズール顆粒を有する赤血球の2倍以上の長径の大リンパ球」と定義される
• LGL白血病患者の約1/3がRAとされて、RAが先行して緩徐にLGL細胞増多が起こることが多い（Cancers (Basel). 2021;13(17):4418.）
• 診断…他原因除外＋末梢血のフローサイトメトリー・遺伝子検査、骨髄検査
• 緩徐進行することが多く予後良好なことが多い
• 治療…無症候性の場合経過観察。症候性の場合、MTX・シクロスポリン・シクロホスファミドなど

 

④RAと無関係の原因

• 慢性好中球減少症…遺伝性（Duffy-null associated neutrophil count）、民族性好中球減少症
• VitB12、葉酸欠乏
• その他の薬剤性好中球減少…抗菌薬など
• 感染症
• 骨髄疾患

 

◎診断フローチャート

 

参考：UpToDate "Hematologic complications of rheumatoid arthritis"