二次性偽痛風の鑑別リスト

ピロリン酸カルシウム結晶沈着症（CPPD、偽痛風）のリスクとしては加齢・変形性関節症（OA）・過去の関節外傷・薬剤（利尿薬など）が有名だが、特異的疾患・家族性のものもあり、いわゆる「二次性偽痛風」とされる

このため、60歳以下の偽痛風では二次性偽痛風スクリーニングとしてFe/トランスフェリン/フェリチン、Ca、ALP、PTH、Mgの採血が推奨される（N Engl J Med 2016; 374:2575-2584）

 

疾患	関連性	診断
ヘモクロマトーシス	◎	男性:女性=9:1→男性に多い トランスフェリン飽和度（TAST）↑ 血清フェリチン値↑
副甲状腺機能亢進症	◎	高Ca血症（正常例あり） 血清iPTH高値 尿中Ca/Cr値↓~→ 血清25-OH VitD↑
痛風	○	血清尿酸値↑（正常例あり） 関節液結晶検査
低マグネシウム血症	◎	低Mg血症
低ホスファターゼ症	◎	血清ALP低値、遺伝子検査
関節外傷	◎	外傷歴、画像検査
遺伝性	◎	遺伝子検査

 

CPPDの機序は以下の2つ（N Engl J Med 2016; 374:2575-2584）

①軟骨中のPPi(ピロリン酸)濃度の調節

• ANKH：膜蛋白（murine progressive ankyloses gene の蛋白産物のヒト類似体）→CPPD増生

• ENPP1：形質細胞膜糖蛋白（pyrophosphatase）CPPD↑
• TNAP：tissue-nonspecific alkaline phosphatase(ALP)…ENPP1の生理的アンタゴニスト CPPD↓

②CPP結晶の生成/沈着の促進

この機序の異常として、以下が鑑別として上がる。

 

1. ヘモクロマトーシス
• 鉄沈着・免疫異常→軟骨変性
• 症状…非特異的症状（倦怠感）＋臓器症状（肝酵素上昇、関節痛、甲状腺機能障害、ED、心疾患、糖尿病）
• 診断…血清Fe高値、TSAT高値、フェリチン高値など
• 鑑別診断…サラセミア、輸血による鉄過剰、肝疾患など
• 治療…瀉血など
2. 副甲状腺機能亢進症
• 発症機序は不明
• 副甲状腺機能亢進症に対しての副甲状腺切除術後の発症報告あり…術後甲状腺機能低下症中の血清Ca,Mg値低下が原因？
• 診断…高カルシウム血症（正常例あり）、血清iPTH高値、尿中Ca/Cr値↓~→（可能なら蓄尿）、血清25-OH VitD↑

• 鑑別診断
• 非PTH介在性高カルシウム血症（悪性腫瘍による高Ca血症、ビタミンD中毒、肉芽腫性疾患、ビタミンA中毒、甲状腺機能亢進症）
• 続発性副甲状腺機能亢進症…慢性腎臓病（CKD）、Ca摂取量低下、Ca吸収不良（VitD欠乏・肥満手術・Celiac病・志望吸収不良）、Ca排泄上昇（特発性高Ca尿症・ループ利尿薬）、骨吸収抑制（ビスホスホネート・デノスマブ・ハングリーボーン）
3. 痛風
• 痛風・CPPD合併例あり
4. 低マグネシウム血症
• 機序…低マグネシウム血症自体がCPPD沈殿を増加させる、ALPの活性化
• 原因疾患…消化管からの喪失（下痢・吸収不良・小腸バイパス術）、PPI使用、腎喪失（利尿剤・Barter症候群・Gitelman症候群など）
• 参考：

  ctd-gim.hatenablog.com

• 診断…蓄尿尿中Mg値（消化器・腎障害の鑑別）
5. 低ホスファターゼ症
• TNAP活性の低下により、ピロリン酸分解の抑制
• 小児例が多いが、成人例もある。成人例では疲労骨折・軟骨石灰化が多い
• 診断…ALP低値、遺伝子検査（TNSALP遺伝子）
• 治療…ALP酵素補充療法（アスフォたーぜアルファ、ストレンジック®）

• 低ホスファターゼ症（指定難病１７２） – 難病情報センター

6. 関節外傷
• 過去の関節外傷がCPPDリスクとなる
• 特に膝半月板断裂後は高リスクとされる
7. 遺伝性（家族性CPPD）
• 5pクラスター…ANKH遺伝子変異が代表歴
• 8qクラスター…TNFRSF11B 遺伝子変異など

 

参考："Pathogenesis and etiology of calcium pyrophosphate crystal deposition (CPPD) disease"　UpToDate

ctd-gim.hatenablog.com