低用量ステロイドと心血管リスク

Dose-dependent oral glucocorticoid cardiovascular risks in people with immune-mediated inflammatory diseases: A population-based cohort study. 

PLoS Med. 2020;17(12):e1003432

 

ステロイドは様々な自己免疫性炎症性疾患に使われているが、その副作用の一つに心血管系リスクが有る。そのリスクを実データから調べたコホート研究

 

Clinical Question：高用量ステロイドでの心血管系リスクは有名だが、低用量ステロイドでも同様のリスクは有るか？

Answer：PSL<5mgの低用量でもリスクは用量反応性に増加する

【Method】

• 自己免疫性炎症性疾患があるが、心血管疾患（cardiovascular disease,CVD）の既往がない成人87,794人（追跡期間中央値5年）を対象に、CVDイベントとステロイド使用量・累積量の関係を調べた
• 自己免疫性炎症性疾患は以下の6つ…リウマチ性多発筋痛症（PMR）、巨細胞性動脈炎、全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、血管炎、炎症性腸疾患（IBD）
• CVD…心疾患、脳卒中、その他の血管病変
• 1998〜2017年の英国臨床診療研究データリンク（CPRD）上の医療記録をコホート分析した

 

【Result】

• 計87,794人が解析対象
• 患者背景

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    • PMR/GCA、IBD、RAがそれぞれ3割程度
    • 主要な併存疾患…高血圧（25.1％）、喘息（14.6％）、糖尿病（6.4％）
    • 大半が白人、平均年齢58歳
    • フォローアップ開始前の薬剤…経口ステロイド16.4％、吸入/点鼻コルチコイド15.2％、NSAIDs45.2％
• 心血管疾患の累積発生率…ステロイド不使用の場合1.4%だが、PSL<5mgの低用量でも3.8%と上昇し、用量依存性に心血管疾患が増加する

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  • どの疾患であってもPSL＜5mg以下での心血管疾患増加・ステロイド用量反応性の心血管疾患増加が見られた

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  • 心血管イベントの中では心不全・心筋梗塞がステロイド用量反応性が高かった
  • 1年後の心血管疾患絶対リスクは、PSL＜5mg/日で2倍、PSL≧25mgでは6倍になっていた
• ベースライン・併存疾患・治療等の共変数調整後も、全ての自己免疫性炎症性疾患・全ての心血管疾患で、ステロイド用量反応性にイベント増加
  • 調整したもの
    • ベースライン…年齢、性別、重複剥奪指標、喫煙状態、民族性、BMI、自己免疫性炎症性疾患の種類
    • 心血管リスク要因…例：喫煙、高血圧、糖尿病
    • 併用薬…例、csDMARDs、NSAIDs、非経口コルチコイドの使用
    • バイオマーカー…総コレステロール、LDL、HDL、CRP、クレアチニン
• ステロイド累積投与量高値も心血管疾患リスクを上げる
• →全ての心血管疾患リスクがステロイドの用量依存性に増加していた

limitation…データベースからの研究なので服薬コンプライアンスは不明、ステロイド治療の適応状況による未知の交絡の可能性がある

 

【結論】

• ステロイドの投与を受けている人は、致死性なもの・非致死性なもの含めて様々な心血管疾患発症リスクが高い
• 心血管疾患リスクはステロイド投与量・ステロイド治療期間に応じて増加する
• 低用量ステロイド（PSL<5mg）は長期的に安全と以前は考えられていたが、低用量であっても心血管リスクは2倍になる→ステロイド以外の心血管リスクの低い治療が必要
• 長期ステロイド治療投与を必要とするすべての患者は、最も効果的かつ低用量のステロイドでの治療を受け、ステロイド用量を考慮した個々の心血管リスク予防計画を立てるべきである…喫煙・肥満・高血圧など

 

【感想】

• ステロイドの効果は甚大であり必須の薬剤ではあるのだが、その副作用も甚大である
• この論文で述べられているように「ステロイドの安定用量」なんてものは基本的には存在せず、”As much as necessary”, “As little as possible”で使うことが絶対原則である
  • ただ長期ステロイド内服患者に関しては、原病というより副腎不全の問題で2.5mg以下に減らし難い
  • 超低用量(PSL<2.5mg)での心血管リスクについては言及がないので気になるところではある
• 少なくともステロイドある程度の期間内服する患者に関しては、心血管リスクが上がることをきちんと説明し、心血管リスク管理（高血圧・脂質・糖尿病管理、食事・運動管理、肥満是正、喫煙・飲酒の是正）くらいは必ずやったほうがいい
  • 個人的には「ステロイドなんて危険な薬剤」を出す以上、そこまでやるのが責任だと思う。責任取る気がないなら、ステロイドなんて処方しない方が良い。
  • 参考：ステロイド中止について

    ctd-gim.hatenablog.com