リウマトイド血管炎

Autoimmun Rev. 2023;103391.

リウマトイド血管炎（Rheumatoid vasculitis: RV）は、RAの関節外症状として有名だが、RA治療の改善とともに減少傾向にある。

ただ、多彩な臓器症状・鑑別疾患の多彩さ・治療の難しさなど難しい例も散見される。治療としてはRituximabが中心だが、保険的に使いにくいのが難点。

◎機序・疫学

高力価のリウマトイド因子（RF）・免疫複合体 の血管壁への沈着→補体経路を活性化→好中球動員→血管炎、という機序が提唱されている

 

報告のあるリスク因子は以下の通り

	リスク因子	保護因子
環境 因子	RA診断時の喫煙 RA診断時の喫煙＋末梢血管/脳血管疾患	-
疾患 特徴	重症RA（X線写真上の骨びらん、リウマトイド結節、関節手術が必要） RF陽性	-
治療 因子	生物学的製剤の使用 TNF阻害薬	ヒドロキシクロロキンの使用 低用量アスピリン TNF阻害薬
遺伝 因子	HLA-DRB1*1402 HLA-DRB1*0101 HLA-DRB1*04 HLA-DRB1*04 SE欠損患者におけるHLA-C3	HLA-DRB5*01 HLA-C*0802

• RAの活動性が低い場合でも発生したという報告あり、注意

 

◎症状

多い臓器症状は、皮膚（65-88％）、末梢神経（35-63％）、心臓（33％）

 

• 皮膚症状…様々。

  • 

• Bywater病変…爪周囲や指先の小さな褐色壊死性丘疹、非好中球性毛細血管炎と浅在性真皮血管の微小梗塞
• 皮膚病変は影響を受ける血管のサイズによって異なる…小血管炎、中血管炎など
• 末梢神経障害…血管炎による神経梗塞によって発生する。多発性単神経炎など。
• 心病変…約3分の1で見られる。心膜炎が代表的。その他、不整脈、大動脈弁閉鎖不全症、心筋梗塞など。
• 眼…結膜炎、強膜炎、潰瘍性角膜炎
• その他稀なもの…肺血管炎（1％）、壊死性糸球体腎炎（1％）、腸管病変（2％）など

 

重症度予測…皮膚、多発性単神経炎、腸管

死亡率と相関…皮膚血管炎、3or4肢の神経障害、診断時のC4値低下

 

◎診断

古典的なRV診断基準は以下の通り（Scott and Bacon 1984年基準、Am J Med. 1984 Mar;76(3):377–84.）

以下のうち、１つ以上が存在

多発性単神経炎 末梢の壊疽 全身性疾患（体重減少、発熱など）に伴う急性壊死性動脈炎の生検所見 非典型的な梗塞または血管炎の生検証拠を伴う場合、深部皮膚潰瘍or活動性の関節外所見（胸膜炎、心膜炎、強膜炎など）

確定診断は、皮膚または筋肉の生検で血管炎所見の確認

• 皮膚所見は以下の2つが典型的…好中球性浸潤が主体の小血管炎（leukocytoclastic vasculitis）
• 真皮-皮下血管接合部の壊死性血管炎（中型血管炎、cPAN様）
   

RFIgA陽性と血清C3値の低下が特徴的とする報告もある（Ann Rheum Dis. 2003;62(5):407-413.）

 

ただ現在はRVの病態生理と症状の理解が進み、Scott and Bacon 1984年基準は適切ではなくなった

• RA患者の皮膚症状はRV以外も多彩…静脈/動脈の機能不全、外傷性、Felty症候群、抗リン脂質抗体症候群、感染症、壊疽性膿皮症など
• RA患者の血管炎はRVとは限らない…クリオグロブリン血症

 

以下が改訂案

除外	以下を除外 中毒性・薬剤誘発性血管炎…病歴聴取、内因性・外因性の原因関連データ 感染症:…血液培養、感染症血清学検査（例：HCV、HIVなど）、経胸壁心エコー 固形・血液悪性腫瘍…血液検査、前立腺特異抗原、画像検査 その他自己免疫疾患…血清蛋白電気泳動、抗核抗体、特異抗体（SSA、SSB、ds-DNA、Sm、RNP）、抗リン脂質抗体、ANCA、クリオグロブリン血症、IgA関連血管炎
所見	1	臨床症状: 皮膚症状: 小～中型血管血管炎を示唆する皮膚所見 末梢神経障害: 多発単神経炎、感覚/運動性末梢性神経障害 心臓症状: 心外膜炎/タンポナーデ、急性大動脈弁不全、不整脈、心筋梗塞 稀な症状…眼、中枢神経、肺、消化管血管炎、壊死性糸球体腎炎
	2	全身症状…倦怠感、体重減少、筋肉痛、発熱
	3	生物学的特徴…ACPA・RF陽性
診断	以下の場合TNF阻害薬誘発性RVを考慮 TNF阻害薬治療開始後のRVの短時間発症 TNF阻害薬中止後の良好な反応 以下の場合、組織学的所見不要でRVを考慮 典型的なBywater皮膚病変＋生物学的特徴 異なる2つ以上の臨床症状＋全身症状＋生物学的特徴 異なる2つ以上の臨床症状＋生物学的特徴 その他の症例では、可能であれば血管炎の組織所見を得るよう考慮する…例：孤立性皮膚症状＋生物学的特徴、TNF阻害薬誘発RVなど

 

◎治療

完全にエキスパートオピニオン。初期高用量ステロイド＋TNFi/RTX→ステロイド漸減が基本。

 

-ステロイド・csDMARDs

• TNFi・RTXの効果が出るまで6w-３ヶ月程度かかるため、”bridging”として使用する
• mPSL投与（0.5～1mg/kg/日×3日間）→3ヵ月かけて漸減
• MTXはできる限り継続＋最適化…投与量調整・皮下注への切り替え

 

-生物学的製剤

• 生物学的製剤未使用→TNFi・Rituximab（RTX）がRVの治療に有効とされる
• TNFi誘発RVの頻度は非常に低いため、TNFiを避ける必要はないとされる
• 生物学的製剤使用中のRV
  • 血漿交換はほぼデータなし。IVIG・その他b/tsDMARDs（TCZ、ABT、JAK阻害剤）は症例報告のみ。
• TNFi使用中…TNF阻害薬中止・他生物学的製剤（RTX）へのスイッチを考慮。HCQ追加を考慮。
• TNFi・RTX以外の生物学的製剤（TCZ,ABT）…TNFi、RTXにスイッチ
• TNFi・RTXに抵抗性…シクロホスファミドが適応。