再発性リウマチ性多発筋痛症に対してのSarilumab
N Engl J Med. 2023;389(14):1263-1272.
その再使用する薬剤としては、Methtrexate（MTX）・Tocilizumab（TCZ）（保険適応外）があり、TCZの有効性は各方面で報告されている。
日本で利用可能なIL-6阻害薬としては、TCZの他Sarilumab（以下SAR）（ケブザラ®）がある。
今回（二番煎じ的に）再発性PMRへのSARの臨床試験SAPHYR試験が公表された。
SARを使用することによって急速ステロイド漸減可能・寛解率高い、という内容だが、（PSL3ヶ月で終了プロトコルということもあり）SAR使用しても大して寛解していない。PMRはSAR単剤では太刀打ちできない可能性もあるのだろうが、本当に彼らはPMRなのだろうか？
【Method】
多施設共同無作為化二重盲検プラセボ対照第3相試験
患者群：再発を起こしたPMR患者
介入群…SAR200mg/2w＋PSL14週漸減
比較群…プラセボ皮下注/2w＊PSL52週漸減
- 好中球減少・血小板減少・肝酵素上昇等でSAR容量は200→150mg減量可能
- PSL初期用量は15mgで漸減していく
- MTX併用は用量が安定していれば使用許可
- Secondary…持続寛解アウトカムの各要素、52週間の累積ステロイド用量、臨床寛解後～初回再燃までの時間、composite Glucocorticoid Toxicity Index score、安全性
【Result】
2018/10-2020/7月間に計118名→60名SAR群、58名プラセボ群へ
- ベースライン患者情報…2群に差なし。年齢中央値70歳、白人8割、再燃時PSL中央値は10mg/d。
- 最初の再燃までの時間…プラセボと比較してサリルマブ群で有意に長かった（ハザード比 0.57、95% CI 0.37-0.87、p=0.009）。
- ステロイド累積用量中央値…サリルマブ群の方がプラセボよりも有意に低かった(1957 mg vs 2963 mg、p=0.009)。
- HAQ-DI…52 週時点でプラセボよりもサリルマブ群の方が改善した (-0.75 vs -0.50、p<0.001)
- SF-36…52 週時点でプラセボよりもサリルマブの方が改善 (6.4 対 2.8 ポイント増加、p=0.009)。
- 有害事象
- 好中球減少…SAR群で２例（3%）で発生し、SAR中止で改善
- 感染症による中止…SAR群で若干多い
【Discussion】
この試験の結果を受け、FDAではPMRへのSAR治療を承認している
IL-6阻害薬のPMRへの効果は既知のことであり、NEJMに載るような内容はというと微妙な気がするが、これを受けて日本でもPMRへのSARの保険適応が通ったりするのだろうか？（個人的には濫用されそうなのでやめたほうがいいと思う）
SAR使用しても大して寛解していないというところが突っ込みどころである。本当に彼らはPMRなのだろうか？14週でPSL中止という漸減を再発例に行っているから、ということで本当に説明がつくのか正直疑問。
正直難治/再発性PMRはそもそも診断が間違っていることが多い。再発するからSARというよりは、他の鑑別を行う（特に結晶性関節炎・RA）→PMRしかないのならSARが良いと思われる。
ただ、結晶性関節炎・RAともにIL-6阻害薬が効く可能性がある、というところが悩ましい。どうしても診断つかないのなら感染症だけ除外してSAR/TCZ投与というのが現実、というのが悲しい。
