大血管巨細胞性動脈炎（LV-GCA）のミミック

J Clin Med. 2022;11(3):495.

 

巨細胞性動脈炎（Giant cell arteritis: GCA）は2つのサブタイプに分かれる

1. Cranial GCA…頭蓋血管の血管炎。いわゆる「側頭動脈炎」
2. Large  vessel GCA（LV-GCA）…頭蓋領域外の動脈（大動脈・総頸動脈・鎖骨下動脈など）のみの血管炎→「大血管巨細胞性動脈炎」

 

側頭動脈炎の鑑別に関しては以前まとめたので、今回はLV-GCAの方の鑑別。

参考：

ctd-gim.hatenablog.com

【ポイント】

• 大血管巨細胞性動脈炎（LV-GCA）は、特異的な症状・検査がないため診断困難例がある
• 画像で大血管炎所見があってもGCAと確定診断できるわけではなく、ミミックの除外が必要
• ただ大血管炎では病理診断は困難であるため、注意が必要
• 大動脈炎病変の代表的なミミックとして感染症（梅毒など）・IgG4関連疾患など多岐にわたる

【LV-GCAについて】

• Cranial GCAは頭皮圧痛・頭痛・顎跛行など特徴的な症状があるが、LV-GCAは発熱・倦怠感などの非特異的症状のみの事が多く診断に苦慮する。
  • 参考：

    ctd-gim.hatenablog.com

• このため、画像検査（CTなど）で大動脈の炎症所見があることから診断に結びつくことが多いが、LV-GCAミミックに注意する必要がある

 

表：大血管巨細胞性動脈炎（LV-GCA）の鑑別

疾患	臨床所見	検査結果
IgG4関連疾患	後腹膜線維症 リンパ系：数cm大の腫脹 消化器：膵炎、ステロイド反応性胆管炎 眼：涙嚢炎、涙腺炎、眼窩偽腫瘍 頭頚部：唾液腺炎、耳下腺腫大 神経：頭痛、脳神経麻痺、神経根障害、肥厚性硬膜炎 内分泌：糖尿病、甲状腺機能低下症 肺：胸水、びまん性間質性肺疾患 大動脈：大動脈解離、動脈瘤、大動脈周囲炎、大動脈炎	血清IgG4の上昇（＞1.35g/L）（80％程度） ESR・CRPの上昇 好酸球増多 多クローン性高ガンマグロブリン血症
エルドハイム・チェスター病	心病変：心膜炎、右心房偽腫瘍、冠動脈浸潤 肺病変：間質性肺疾患、胸膜浸潤 動脈：大動脈周囲炎 骨：長骨骨硬化、骨痛 皮膚：眼窩周囲黄色腫、結節性の丘疹 腎：水腎症、hairy kidney、後腹膜線維症 内分泌：糖尿病、成長ホルモン欠乏症、高プロラクチン血症 神経：錐体外路症状、小脳失調、てんかん、頭痛、認知症状	泡沫状組織球（Foamy histiocyte） CD68+CD163+FXIIa+CD1a- BRAFV600E（57-70%） CRP・ESRの上昇
感染症	発熱、体調異常 敗血症、心雑音 病歴：免疫抑制、輸液歴が濃厚	CRP・ESRの上昇 細菌学的検査所見
ベーチェット病	皮膚：口腔・陰部潰瘍、仮性毛包炎、結節性紅斑 眼：前房蓄膿性前部ぶどう膜炎、後眼部ぶどう膜炎（閉塞性血管炎、壊死性血管炎） 関節：関節痛、乏関節炎（膝・足関節） 動脈：大動脈炎、動脈瘤 静脈：表在性/深在性静脈血栓症 神経：頭痛、髄膜脳炎、脳神経麻痺、錐体外路症状	HLA-B51 CRP・ESRの上昇 針反応
関節リウマチ	両側・対称性の破壊性多発関節炎 関節外：リウマトイド結節、びまん性間質性肺疾患、リウマチ性胸膜炎、強膜炎、上強膜炎	CRP・ESRの上昇 RF・抗CCP抗体陽性
脊椎関節炎	炎症性腰痛、非対称性乏関節炎 関節外症状：皮膚乾癬、非肉芽腫性前部ぶどう膜炎 慢性炎症性腸疾患（Crohn病、潰瘍性大腸炎など）	HLA-B27陽性（50-90%） CRP・ESRの上昇
再発性多発軟骨炎	軟骨炎：耳介、鼻、呼吸樹、肋軟骨 全身症状：発熱、無力症、体重減少 関節：関節痛、乏関節炎、非対称性・非びらん性・移動性多関節炎 頭頚部：感音性難聴 眼科的症状：強膜炎、上強膜炎、結膜炎 皮膚：血管性紫斑病、環状蕁麻疹	CRP・ESRの上昇 RF陽性（15%） 抗Ⅱ型コラーゲン抗体陽性（非特異的） 骨髄異形成症候群との関連
全身性エリテマトーデス	皮膚：蝶形紅斑、円板状皮疹、光線過敏 神経：痙攣、精神症状 関節：非びらん性関節炎 腎：糸球体腎炎 胸膜炎、心膜炎	ESR上昇、CRP中等度上昇 抗核抗体・抗dsDNA抗体・抗Sm抗体陽性 C3低下 抗リン脂質抗体 溶血性貧血、リンパ球減少、血小板減少
サルコイドーシス	全身症状：発熱、無力症、体重減少 皮膚：皮膚サルコイド、結節性紅斑 肺：縦隔リンパ節腫脹、間質性肺疾患 眼：肉芽腫性前部ぶどう膜炎、後部ぶどう膜炎 関節：関節痛、遊走性関節炎（足関節++) 神経：頭痛、認知行動障害、痙攣、脳神経麻痺 心臓：不整脈、心筋梗塞、心臓突然死 腎：間質性腎炎、腎結石、腎石灰化	リンパ球減少（CD4 T細胞） CRP・ESR増加 ACE上昇 多クローン性高ガンマグロブリン血症 高カルシウム血症、高カルシウム尿症 1,25(OH)2ビタミンD上昇 非乾酪壊死性肉芽腫
VEXAS症候群	発熱 皮膚：好中球性皮膚炎（Sweet症候群）、白血球破砕性血管炎、中型血管炎 肺：肺浸潤、胸水 耳・鼻の軟骨炎 静脈血栓塞栓症 関節炎 大型血管炎 静脈血栓塞栓症 睾丸炎/精巣上体炎	CRP・ESR増加 UBA1遺伝子変異 骨髄異形成症候群の所見 巨赤芽球性貧血 血小板減少、骨髄空胞（骨髄系・赤血球系の前駆細胞に限る）

【LV-GCAミミック】

①感染性大動脈炎

…梅毒、結核、コクシエラ症など

◎梅毒性

• 大動脈の原因としては稀
• 無症候性が多い（Am. J. Med. 1989;87:425–433.）
• 診断時平均年齢は60歳で、梅毒罹患から20年後の第3期に発症する
• 上行〜胸部下行大動脈での動脈瘤形成が多い一方で、腹部大動脈瘤は稀
  • 上行大動脈（AA）・下行大動脈（DA）の紡錘型動脈瘤（Am J Cardiol. 2015;116(8):1298-1303.）

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• 治療…ペニシリン＋必要あれば外科的動脈瘤切除

◎結核

• 結核性大動脈炎は非常に稀
• 肺症状に加え、全身症状（発熱・寝汗・発熱）を伴う四肢跛行・血圧左右差・末梢脈拍の減弱があった場合大動脈病変が疑われる
• 大動脈瘤は腹部大動脈に多い
• 結核菌の血行性拡散による偽動脈瘤・血管壁へのダメージが特徴的
  • 壁浸潤を伴う下行胸部大動脈の狭窄（J Vasc Surg. 2017;66(1):209-215.）

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◎コクシエラ症（Q熱）…Coxiella burnetti

• LV-GCA様の大動脈炎・大動脈瘤を起こすことがある
  • Coxiella burnettiによる腹部大動脈壁肥厚・腎動脈瘤（Int J Infect Dis. 2018;69:50-54.…炎症高値・大動脈炎からGCAと診断し免疫抑制開始→治療中に大動脈解離を起こし、手術検体（大動脈）からCoxiella burnettiが検出し、確定診断）

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• Fusiform aneurysm（紡錘型動脈瘤）が主な大動脈炎のパターン
• 診断…抗体検査、組織の培養検査
• 治療…ドキシサイクリン投与、免疫抑制剤が必要な場合もある

 

◎その他

• 感染性大動脈瘤・感染性心内膜炎の起因菌…グラム陽性球菌（黄色ブドウ球菌・連鎖球菌）が多い
• その他…Listeria monocytogenes、Pasteurella multicoda、Clostridium septicum
• SARS-CoV-2・ワクチン接種…感染後の血栓イベント・大動脈炎発症の報告あり
• ※文献確認したが、罹患後/接種後に大動脈炎が発生したという報告レベル（Ann. Vasc. Surg. 2021;75:109–119, Rheumatology. 2021:keab756.など）

 

②IgG4関連疾患

• IgG4が豊富なリンパ形質細胞浸潤を特徴とする線維性炎症をおこす疾患
• 参考：

  ctd-gim.hatenablog.com

• ※IgG4関連疾患を4表現型に分類→膵・肝胆膵、頭頸部に限局した症状、大動脈炎・後腹膜線維症、Mikulicz病（腺症状）に分けられる（Ann Rheum Dis. 2019;78(3):406-412.）
• 血清IgG4高値の場合IgG4関連疾患が疑われるが、基本的には組織診断
• IgG4関連疾患による動脈炎は、全体の10-50％程度に発生する（Arthritis Care Res. 2010;62:316–322.）
• 罹患部位（Am. J. Surg. Pathol. 2008;32:197–204.）
• 大動脈周囲炎（20-36%）…副腎動脈病変を起こしやすい
• 大動脈炎（8%）…炎症性胸部大動脈瘤を起こしやすい
• 大動脈病変のみの場合は稀で、後腹膜線維症等の他のIgG4関連疾患症状を起こすことが多い（Autoimmun. Rev. 2020;19:102694.）
  • 画像：IgG4関連疾患患者のFDGPET…大動脈炎及び多発リンパ節腫脹

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• 治療…ステロイド単独では再発率が高い→再発例ではリツキシマブ考慮（日本では保険適応外）

 

③ベーチェット病

• ベーチェット病全体の4-34%で大動脈病変が発生する
• 罹患部位…腹部・胸部大動脈の動脈瘤が多い。びまん性大動脈炎は稀。(Medicine. 2012;91:18–24.)
• ベーチェット病の症状…口腔・陰部潰瘍、皮膚病変、眼科病変、関節症状
• 参考：

  ctd-gim.hatenablog.com

• 大動脈病変に関連する症状…発熱、腹痛・腰痛、四肢跛行、大動脈機能不全(Rev. Med. Interne. 2016;37:230–238.)
• 治療…ステロイド＋他免疫抑制剤、難治例ではTNF阻害薬
• 動脈瘤の場合、外科的介入前のステロイド＋シクロホスファミドの報告あり

 

④エルドハイム・チェスター病（Erdheim Chester Disease: ECD）

• 非ランゲルハンス細胞組織球症（non-Langerhans form of histiocytosis）の一種
• 主に成人男性が罹患し、診断時の年齢の中央値は55歳
• 病変…心臓病変（右房偽腫瘍、冠状動脈浸潤、心膜炎）、黄色腫、長骨骨硬化、尿崩症、中枢神経病変、腎臓病変（hairy kidney）、後腹膜線維症、肺病変（間質性肺疾患、胸膜浸潤）
  

  • 

    • 長管骨硬化（99Tc骨シンチグラフィー）

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  • • 腎周囲脂肪織・周囲筋膜への両側性浸潤（hairy kidney）
• 大動脈病変…40-60%で報告
  • 画像：大動脈周囲への浸潤（coated aorta）

    • 

• 基本的に大動脈炎は無症候性
• 治療…IFN-α投与など

⑤医原性

• 免疫チェックポイント阻害薬…抗PD-1抗体製剤で少数報告あり
• G-CSF…一過性に発生し、ステロイド投与・G-CSF中止で1ヶ月以内に改善する（Cytokine. 2019;119:47–51.）

 

⑥その他リウマチ性疾患での大血管炎

• 関節リウマチ…リウマチ性血管炎を起こした患者での大動脈炎報告あり（SpringerPlus. 2014;3:509.）
• 脊椎関節炎…上行大動脈・大動脈弓での大動脈炎報告あり（Scand. J. Rheumatol. 2014;43:246–248.）
• 再発性多発軟骨炎…合併しうる。172人中11人が発症したという報告あり（Jt. Bone Spine. 2018;85:345–351.）
• 参考：

  ctd-gim.hatenablog.com

• サルコイドーシス…症例報告あり（Clin. Exp. Rheumatol. 2015;33:S19–S31.）
• SLE…高疾患活動性時の大動脈炎報告あり（Lupus. 2020;29:1652–1654.）
• 大半の患者は他の症状なく、孤立性大動脈炎を起こした
• VEXAS症候群（Vacuoles, E1 enzyme, X-linked, autoinflammatory, somatic）
• UBA1遺伝子変異で発生する疾患
• 高齢男性に発症する
• 再発性多発軟骨炎症状と骨髄異形成症候群（MDS）を起こすが、大血管炎を起こすこともある
• 大血管炎に加えて、血球異常（大球性貧血・MDS）、高用量ステロイド依存性、再発性多発軟骨炎・好中球性皮膚症症状のオーバーラップがある高齢男性患者ではVEXAS症候群を鑑別する必要あり

 

⑦アテローム性動脈硬化

• 動脈硬化による動脈壁肥厚はLV-GCAとの重要な鑑別
• 鑑別ポイント

  • 

  • A：健常者…動脈への取り込みなし
  • B：動脈硬化…腹部大動脈・大動脈分岐部での斑状取り込み
  • C：血管炎・・・上行大動脈・頚動脈への均一な取り込み
• 動脈硬化でCRPが上昇することはほぼない
• 動脈硬化の場合、下肢血管病変が大半。側副血行路周辺に限局性病変を作る（LV-GCAはびまん性大動脈炎が多く、部位的には上行大動脈・大動脈弓病変が多い）
• 動脈硬化の場合、FDG-PETでの取り込みが弱い
• 動脈硬化では病変が不均一・不規則だが、LV-GCAでは均一・直線的（Rheumatology (Oxford). 2008;47(4):403-408.）

 

⑧悪性腫瘍

• 悪性腫瘍と関連するGCAがあるため、注意が必要
• LV-GCAの症状は全身症状のみの場合があり、悪性腫瘍と鑑別する必要がある
• 参考：

  ctd-gim.hatenablog.com

 

【感想】

• 微妙な鑑別もあるが、大血管炎を疑ったときは網羅的にミミック除外は必要
• 最大の鑑別は動脈硬化であるが、その証明はなかなか難しい…
• 私案として、以下をスクリーニングとして検査すると思う
  • 症状的に他膠原病の可能性がありそうなら、RF・ACPA・抗核抗体なども検査考慮
  • 血球異常を伴う場合、骨髄生検を考慮
• 画像検査…胸部X線写真、造影CT、頸動脈エコー、病変血管のMRI、（可能なら）PET-CT
• 血液検査…血球・血液像、一般生化、凝固、血液培養、TSPOT、梅毒（RPR/TP）、免疫グロブリン・IgG4値
• 年齢相応の悪性腫瘍スクリーニング
• 必要あれば他科依頼…眼科（虚血症状）、耳鼻科（再発性多発軟骨炎疑う場合）

参考：

ctd-gim.hatenablog.com

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