ループス腎炎の寛解達成後の免疫抑制療法中止

Immunosuppressive therapy withdrawal after remission achievement in patients with lupus nephritis. Rheumatology (Oxford). 2021;keab373.

 

ループス腎炎患者に対して、寛解後にどのように免疫抑制剤を中止するかは議論が分かれる

寛解期のループス腎炎患者における免疫抑制療法中止後の症状再発（フレア）の発生率・予測因子を評価した。

 

Key point

• 安定した寛解状態にあるループス腎炎患者の23％が、免疫抑制剤の中止後に再燃した
• ループス腎炎では、抗マラリア薬と3年間以上の寛解により免疫抑制剤中止後の再燃を防ぐことができた
• 免疫抑制剤中止後に再燃した患者のほとんどが、免疫抑制剤の投与を再開すると寛解に達した

 

Method

• 1980−2020年の間に治療された腎生検で証明されたループス腎炎患者が対象…Padua Lupus cohort
• 寛解定義…血清クレアチニン（Cre）正常、蛋白尿<0.5g/24hr、尿沈渣正常、腎外SLE活動がない、安定した免疫抑制剤/抗マラリア薬/PSL≦5mg/day
• フレア予測因子を多変量ロジスティック回帰分析で解析

 

結果

• データベース上の513人のSLE患者中270人（52.6％）がループス腎炎を発症していた
• 女性411人、平均年齢46.5±14.1歳、平均罹患期間17.5±9.8年
• うち238人が腎生検を受け、184人（77.3％）が免疫抑制療法を受けた
• 184名（77.3％）：ミコフェノール酸モフェチル（MMF）
• 109名（45.8％）：アザチオプリン（AZA）
• 96名（40.3％）：シクロホスファミド（CYC）
• 41名（17.2％）：シクロスポリンA（CsA）
• 14名（5.9％）：タクロリムス（Tac）
• →大半が複数の免疫抑制剤を併用
• 83人（34.8％）が寛解達成後46±30ヶ月で免疫抑制療法を中止した
• 免疫抑制剤中止後、大多数の患者はヒドロキシクロロキン（HCQ）で治療を受けた（68人、81.9％）
• 9人（10.8％）は低用量ステロイド（≦5mg/日まで）のみ投与
• 6人（7.2％）はすべての治療を中止した。
• 116.5±78ヶ月の間に19人（22.8％）が再燃（内8人が腎臓病変再発）→再治療となった
• 14/19人（73.7％）が治療再開後に再度寛解した
• 寛解達成後3年以上免疫抑制療法を受けた患者は再発リスクが最も低かった（OR 0.284、95％CI 0.093-0.867、p=0.023）
• その他の再発リスク低下因子
• 抗マラリア薬による維持療法（OR 0.194、95%CI 0.038-0.978、p=0.047）
• SLE発症時の年齢が若い（p=0.027）
• 免疫抑制療法中止時の年齢が若い（OR 0.93、95%CI 0.868-0.997、p=0.040）
• 免疫抑制療法中止前の寛解期間が3年以上（OR 0.231、95%CI 0.058-0.920、p=0.038）
• 再発と関係のなかった因子…抗dsDNA抗体の陽性有無・抗体価、補体価、ベースラインの蛋白尿量、使用した免疫抑制剤の種類
• ※寛解した患者の大半が抗dsDNA抗体価が低かったので注意
• 腎生検におけるLN分類での差はほぼなかったが、Ⅳ型腎炎患者では腎再発が多かった（統計学的有意差なし）

 

考察

• 寛解後の免疫抑制剤の中止を行っても再発のリスクは案外低い…本研究では22.8％で再発
• 抗マラリア薬による維持療法は再発リスクを下げる→ループス腎炎含む全てのSLE患者に抗マラリア薬を使用することを支持する結果だった
• 長い寛解期間は再発リスクを下げることができる→少なく渡韓回達成後３年間は治療を維持すべき

 

結論

• 3年間以上の寛解期間があり、抗マラリア療法を受けているループス腎炎の患者では、免疫抑制療法の中止は可能である
• 再発を起こした患者も適切な治療によって再び寛解を得ることができる→中止後も定期的なフォローアップが必要
• 抗マラリア薬の投与は免疫抑制剤の中止後の再燃にたいして保護的→全てのループス腎炎患者に抗マラリア薬の長期投与を推奨すべき

 

感想

• ループス腎炎に対して使用するMMFの中止も長期的には可能という根拠にはなると思う
• ただ、「維持量」としてのステロイドが「≦5mg以下」であることしか記述がなく気になった。自分としては免疫抑制剤を無くす前にステロイド内服の中止を行うと思うが…