ループス肝炎と自己免疫性肝炎

Am J Med Sci. 2017;353(4):329-335.

 

①前置き

• 肝機能異常はSLE患者の約50％で出現するとされ、その原因鑑別は結構難しい
• 免疫学的異常として2つ挙げられる
1. ループス肝炎＝”Lupic Hepatitis”
2. 自己免疫性肝炎（AIH）＝"Lupoid Hepatitis"

 

この2つは非常に似ている割に予後が異なりかなり厄介

  

②ループス肝炎

• SLE患者で肝酵素異常があった場合、まず薬剤性・ウイルス性肝炎・脂肪肝の除外を行う
• 特に薬剤…アザチオプリン、メトトレキサート、ヒドロキシクロロキンが頻度高い
• 診断で最も有用なのは肝生検…補体(C1q)の沈着がループス肝炎を強く示唆する
• リンパ球/好中球/形質細胞による軽度の門脈浸潤、肝細胞の水腫性変性なども見られる

 

③自己免疫性肝炎

• 自己免疫性肝炎は肝細胞壊死・炎症を特徴とする自己免疫性疾患の一種
• 無症候性の検診異常で発見されることが多いが、ときに劇症肝炎を起こす可能性あり
• 自己免疫性肝炎は他の自己免疫性疾患を合併することが多い
• リウマチ性疾患…SLE、MCTD、強皮症、シェーグレン症候群、関節リウマチ
• 46人の自己免疫性肝炎患者の内16人（34.8％）が自己免疫性疾患合併あり（Rev Gastroenterol Peru, 34 (4) (2014), 305-310）
• それ以外…自己免疫性血小板減少症（ATP）、自己免疫性甲状腺炎、滑膜炎、潰瘍性大腸炎など
• Ⅰ型自己免疫性肝炎は女性に多く、高ガンマグロブリン血症、抗核抗体陽性が多い→SLEと鑑別必要
• ※Ⅱ型自己免疫性肝炎…小児・地中海出身者に多く、抗核抗体陰性が多い

 

④ループス肝炎と自己免疫性肝炎の鑑別

 

比較すると下記の通りでかなりループス肝炎とⅠ型自己免疫性肝炎は似ているが、予後は大きく異なる

	ループス肝炎	自己免疫性肝炎
抗核抗体	大半で陽性	Ⅰ型の80％で陽性
抗平滑筋抗体	陽性の可能性あり	Ⅰ型で陽性
抗LKM抗体	陰性	Ⅱ型で陽性
抗肝-膵抗原	陰性	Ⅲ型で陽性
抗リボソームP抗体	陽性	陰性
進行	良性	肝硬変へと進行
予後	良好	5年生存率…治療例で80％、非治療例で25％

 

• 症状・所見もよく似る（多関節痛、高ガンマグロブリン血症、抗核抗体陽性の自己免疫疾患）
• しかもSLEと自己免疫性肝炎のオーバーラップ症例があるため、さらにややこしい
• 自己免疫性肝炎の内3％はSLEの古典的基準を満たすという報告あり

鑑別フローチャート一案は以下の通り

鑑別ポイント

1. 組織学…肝生検の結果が異なる
• ループス肝炎…小葉浸潤、リンパ球に乏しい門脈浸潤
• 自己免疫性肝炎…門脈域への単核球の浸潤、piecemeal necrosis、線維化
2. 採血検査
• IgG上昇・抗核抗体陽性は両方に見られる
• 抗リボソームP抗体はかなり有用…ループス肝炎患者の44％で陽性だが、自己免疫性肝炎では陰性
• 抗dsDNA抗体陽性は自己免疫性肝炎の約30%にあるとされ、鑑別に役立たない場合あり
• 自己免疫性肝炎＋原発性胆汁性胆管炎（AIH+PSC）オーバーラップ症候群の~60％では、抗dsDNA抗体・抗ミトコンドリア抗体が両方陽性になる

 

⑤治療

• 米国ガイドラインでは、自己免疫性肝炎の治療適応としてAST≧正常値x5倍、γグロブリン≧正常値x2倍時に治療を推奨している
• 治療は高用量ステロイド±アザチオプリンが多い→SLEに似る
• SLE-AIHオーバーラップ症候群はステロイド治療への反応性が良いとされる

 

⑥まとめ・感想

• SLEとAIHは様々な面で似て鑑別が困難
• 自己抗体…抗核抗体・抗dsDNA抗体陽性
• 症状…肝酵素異常のみもありうる
• 両方のオーバーラップもありうる
• 鑑別としては肝生検・自己抗体（抗リボソームP抗体など）がある
• 予後が大きく変わるため、鑑別は重要