肝機能検査異常へのアプローチ

Tran AN, Lim JK. Care of the Patient With Abnormal Liver Test Results [published online ahead of print, 2021 Sep 14]. Ann Intern Med. 2021;10.7326/AITC202109210. doi:10.7326/AITC202109210

 

外来で肝胆道機能検査異常を見る機会は多く、その鑑別・管理は外来診療の基本だが、丁度いいまとめがあったので紹介。

フローチャートが秀逸

 

1.肝機能異常パターンと特徴・関連疾患

 

パターン	AST・ALT	ALP	ビリルビン	アルブミン	PT時間	関連疾患
肝細胞障害	↑↑↑（急性） ↑↑（慢性） AST/ALT比>2はアルコール性を示唆	正常〜上昇（正常値＜3倍）	正常〜上昇 直接・間接ともに上昇する場合あり	正常〜減少	正常〜延長 VitK補正でもINR>1.5の場合は重度肝障害を示唆	急性 ・急性ウイルス性肝炎 ・急性虚血障害 ・中毒、薬剤性 ・急性自己免疫性肝炎 慢性 ・B,C型肝炎 ・アルコール性肝障害 ・NAFLD（非アルコール性脂肪性肝疾患） ・慢性自己免疫性肝炎 ・Wilson病 ・A1AT欠損 ・ヘモクロマトーシス
胆道障害	正常〜↑↑↑	↑↑↑ 正常値の4倍以上の場合も多い	正常〜↑	正常〜減少	正常	急性 ・胆管結石 ・急性胆管炎 ・薬剤性 ・癌 慢性 ・PBC（原発性胆汁性胆管炎） ・PSC（原発性硬化性胆管炎） ・自己免疫性胆管症 ・胆管狭窄 ・胆管消失症候群 ・AIDS胆管症 ・癌
浸潤性疾患	正常〜↑	↑↑↑ 正常値の4倍以上の場合も多い	正常〜↑	正常	正常	サルコイドーシス 肉芽腫性肝炎 アミロイドーシス 結核 リンパ腫 癌
溶血	正常	正常	↑ 間接Bil上昇	正常	正常	Gilbert症候群 鎌状赤血球症 遺伝性球状赤血球症 自己免疫性溶血性貧血 血腫の吸収

2.アミノトランスフェラーゼ値異常の評価・管理

 

3.ALP値異常の評価・管理

4.ビリルビン値異常の評価・管理

【肝障害疾患別解説】

①B型肝炎

以下の3つでスクリーニング

• HBsAg…活動性感染を示す
• HBcAb…以前の曝露歴
• HBsAb…自然免疫またはワクチン媒介免疫の確認

②C型肝炎

1. まずHCV抗体検査
2. 陽性・判定不確定の場合、HCV RNA polymerase chain reactionを確認…活動性感染
• 免疫不全患者・過去6ヶ月にHCV暴露した患者・C型肝炎治療後患者の再評価にも使用可能

③A型・E型肝炎

• 経口・糞口感染で、通常急性肝障害を起こす
• E型肝炎は発展途上国で多い
• 合併症…妊婦の急性肝不全、免疫抑制患者（特に臓器移植後）の慢性感染症

④その他のウイルス性肝炎

• 単純ヘルペスウイルス（HSV）、エプスタイン・バーウイルス（EBV）、サイトメガロウイルス（CMV）で多い

⑤アルコール性肝疾患（ALD）

• 安全な飲酒の上限は女性で1日1杯（アルコール14g）、男性で1日2杯
• 大量飲酒…大体2時間内に、女性で4杯・男性で5杯飲んだあとに発生する
• 肝障害があった場合、アルコール状況のスクリーニング・完全な禁酒が推奨される
• AST/ALT比＞2が役立つ

⑥非アルコール性脂肪性肝疾患（NAFLD）

• 肥満、糖尿病、高血圧、脂質異常症合併が多い
• 無症候性が多く、アミノトランスフェラーゼ上昇は軽度〜中等度が多い
• 抗核抗体（ANA）・抗平滑筋抗体（ASMA）低力価陽性が20％に見られる
• 確定診断は血清学的検査では難しく、組織診断が必要

⑦自己免疫性肝炎（AIH）

• 組織学的異常・肝機能異常の他、高ガンマグロブリン血症・自己抗体陽性が特徴
• 女性に多い（男女比1:4）で、二峰性の年齢分布を示すがどの年齢でも起こりうる
• 他の自己免疫性疾患との合併が多い…1型糖尿病、全身性エリテマトーデス（SLE）、関節リウマチ（RA）、甲状腺疾患
• 他の自己免疫性肝疾患との合併が多い…原発性硬化性胆管炎（PSC）、原発性胆汁性胆管炎（PBC）、IgG4関連疾患
• AIHの自己抗体…抗核抗体（ANA）、抗平滑筋抗体（ASMA）、抗LKM抗体、LC-1、抗SLA抗体など
• ただし20%は自己抗体陰性で、フォロー中に自己抗体を発言する場合がある
• 2つのタイプに分かれる
• Ⅰ型：全体の80%、抗核抗体・抗平滑筋抗体・抗SLA抗体陽性が特徴
• Ⅱ型：LKM・LC-1陽性例が多い
• 診断のスタンダードは肝生検…interface hepatitis、形質細胞浸潤、小葉状の肝炎、中心部の橋状壊死
• 参考：

⑧代謝/遺伝子疾患

1. 遺伝性ヘモクロマトーシス

• HFE遺伝子異常による鉄利用障害
• 臓器の鉄沈着が特徴
• 通常40歳以上の発症、男性より女性の方が高齢発症多い…月経による鉄排泄
• 肝臓の他、膵臓・皮膚・関節・心臓への沈着による症状が起こる
• ※手指MCP関節の骨棘が特徴（Hooked osteophytes）

• 

• Case courtesy of Dr Jayanth Keshavamurthy, Radiopaedia.org, rID: 57413
• スクリーニング…フェリチン上昇、TSAT>45%→HFE遺伝子変異分析・肝生検で確定診断

2. Wilson病

• ATP7B銅トランスポーター蛋白の欠損→胆汁への銅排泄時障害
• 肝臓、脳、角膜、腎臓に銅が蓄積
• 神経症状は肝症状よりも遅く出ることが多い
• 肝症状…脂肪肝、急性肝炎、肝硬変、Coombs陰性溶血性貧血
• スクリーニング…肝障害＋Wilson病家族歴→血清セルロプラスミン検査、眼科細隙灯検査（カイザーフィッシャー輪）、24時間蓄尿での尿中銅チェック→肝生検・ATP7B変異確認

3. A1AT（α1－アンチトリプシン）欠乏

• 先天性代謝異常
• 好中球エラスターゼ異常→肝硬変、COPD

⑨薬剤性

• どんな薬剤、サプリ等でも起こる
• 詳細：https://livertox.nih.gov/

⑩その他の肝障害

• セリアック病…腹部膨満、便習慣の変化、鉄欠乏→組織トランスグルタミナーゼIgAおよび血清IgAレベルの測定でスクリーニング
• 甲状腺機能障害
• 筋障害…CK・アルドラーゼ上昇、AST優位な上昇で考える
• その他ダニ媒介性疾患、Addison病、神経性食思不振症、妊娠肝障害など

 

【胆道障害疾患別解説】

• ALP上昇が特徴的

◎スクリーニング

1. まずGGT、ALPアイソザイム検査によって肝臓以外の原因を除外する
• ※他の肝機能異常があれば不要
2. 右上腹部の超音波検査を実施
• 胆管拡張→総胆管結石・悪性腫瘍などをチェック
• 胆管拡張なし→肝内胆汁うっ滞・肝毒性について精査
• 画像検査、薬歴調査、自己抗体検査（抗核抗体・抗平滑筋抗体・抗ミトコンドリア抗体など）
• 必要に応じて肝生検

①PSC（原発性硬化性胆管炎）

• 複数部位での狭窄・進行性肝線維症が特徴的
• 炎症性腸疾患（IBD）との関連が多い
• 症状…倦怠感、掻痒感、胆管炎
• 血清学的検査…特定の抗体はないが、ANCA・IgGが上昇している場合がある
• AIHとのオーバーラップ症例がある
• 診断：MRCP・ERCPでの胆管造影

 

②PBC（原発性胆汁性胆管炎）

• 倦怠感、掻痒感、原因不明のALP上昇がある中年女性で疑う
• 抗ミトコンドリア抗体（AMA）陽性、AMA陰性の場合は他のPBC特異的自己抗体（sp100・gp210）で確定診断
• 約50％が抗核抗体または抗平滑筋抗体陽性
• AIHとのオーバーラップ症例がある