SLEのまれな臨床所見

Clin Exp Rheumatol. 2022;10.55563/clinexprheumatol/jrz47c.

 

SLEな様々な臨床所見があるが、特に珍しい所見をまとめた症例ベースでのレビュー。

 

病変部位	頻度
消化器	ループス腸炎 0.59 -10.7% 偽性腸閉塞症 0.5- 4% 蛋白喪失性腸症 0.5 -7.5% 膵炎 0.1-5.5% 無石胆嚢炎 0.15-0.5%
肝臓	ループス肝炎 9.3% 自己免疫性肝炎 2.3%
肺	間質性肺疾患 4% Shrinking lung syndrome 1.5% ループス肺炎 3%
心臓	心筋炎 0.4-6% 肺動脈性肺高血圧症 1-14%
眼	上強膜炎・強膜炎 1.7-3.1% 前部ぶどう膜炎 0.6-0.8% ループス網膜症 1.2-28.8%
神経	無菌性髄膜炎 <1% Chorea 0.3-2.4%

◎消化器

• SLEの初期症状として、消化器症状が現れることがある
• 胃腸症状はSLE患者の15-60％に認められ、多くは非特異的
• 多い症状…腹痛、吐き気、嘔吐、下痢
• 主な発症機序…小血管炎、平滑筋機能障害、リンパ管拡張症など

 

ループス腸炎	有病率 0.59 -10.7% 画像所見…腸壁の肥厚、腸の拡張、target sign、comb sign
偽性腸閉塞症	有病率 0.5 - 4% 機械的閉塞を伴わない腸管拡張 泌尿器症状（ループス膀胱炎、尿管水腎症など）の合併が多い
その他	蛋白喪失性腸症 (0.5 -7.5%) 膵炎 (0.1-5.5%) 無石性胆嚢炎 (0.15-0.5%)

 

◎肝臓

• SLE患者の25-60％が疾患の経過中に肝障害を示すといわれる
• 多くは治療副作用・感染症による非特異的な異常
• SLE患者における肝機能障害の原因…薬剤（30.9％）、SLE自体（28.5％）、脂肪肝（17.9％）、自己免疫性肝炎（4.9％）、原発性胆管炎（2.4％）、胆管炎（1.6％）、アルコール（1.6％）、ウイルス性肝炎（0.8%）（Intern Med 2013; 52: 1461-5）

 

ループス肝炎	30.7％でSLEの初発症状 併発した疾患は、血液疾患（60.8%）、皮膚粘膜疾患（59.5%）、関節疾患（48.1%）、腎疾患（46.8%） 自己抗体…抗dsDNA抗体、抗リボソームP抗体が多い
自己免疫性肝炎	SLEで合併する例あり 肝機能障害のあるSLEで患者の5-10%に見られる
原発性胆汁性胆管炎	合併は非常にまれ

ループス肝炎と自己免疫性肝炎の鑑別は難しく、肝生検が推奨される

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◎肺

• SLE患者の50%に発生し、胸膜炎が最多
• ただし感染症も非常に多く、SLE症状との鑑別が必要

（一覧に関してはTher Adv Musculoskelet Dis. 2021;13:1759720X211040696.より引用）

ループス胸膜炎	SLEの肺病変で最多（最大50%） リスク…長期罹患、慢性的なダメージ、高齢発症SLE、抗RNP抗体、抗Sm抗体 症状…胸痛・発熱・咳嗽・呼吸困難など 無症状も多い（画像で初指摘） 胸水…両側性・滲出性であることが多く、少量〜中等量であることが一般的 外観は様々 検査：多形核細胞、糖低値、LDH高値、補体低値・抗核抗体陽性など 胸腔鏡検査…免疫複合体沈着のある臓側胸膜結節が検出されることもある 治療…NSAIDs、NSAIDs非反応例ではステロイド 難治例では、アザチオプリン（AZP）・メトトレキサート（MTX）・ミコフェノール酸モフェチル（MMF）、ベリムマブなどの報告あり
急性ループス肺炎(ALP)	稀だが、重症 リスク…他臓器の再燃時、抗Ro/SSA抗体陽性 重度の呼吸器疾患（呼吸困難、頻呼吸、低酸素血症）・発熱・咳・肺底部雑音を伴う急性発症の肺炎 HRCT…胸水随伴が多い、斑状の両側浸潤影・すりガラス陰影 鑑別診断…感染症、組織性肺炎(OP)、肺塞栓、薬物中毒、異種肺胞出血(DAH)、悪性腫瘍→診断難重する場合、肺生検が推奨される 治療…ステロイド高用量＋免疫抑制剤併用が中心 PSL1mg/kg/day、パルスも考慮 免疫抑制剤…AZA、MMF、シクロホスファミド（CYC）など 難治例…IVIG、血漿交換の報告あり
びまん性肺胞出血(DAH)	稀だが、致命的 血清学的・臨床的に高活動性の若年女性に多い リスク…抗Ro/SSA抗体、血小板減少、CRP上昇、抗リン脂質抗体陽性など 症状…急性/亜急性の呼吸困難、咳嗽、喀血、貧血 胸部X線検査…斑状/びまん性陰影 (J Intensive Care. 2014;2(1):47.) 呼吸機能検査…DLCO増加が一般的（肺胞内に血管外ヘモグロビンがあるため） BAL（気管支肺胞洗浄液）…血性 治療…高用量ステロイド CYC、リツキシマブ(RTX)の併用の有効性報告が多い 軽症〜中等症では、MMF・AZA考慮
SLE関連間質性肺疾患	稀 非特異的間質性肺炎(NSIP)、通常の間質性肺炎(UIP)、間質性肺炎(OP)、リンパ球性間質性肺炎(LIP)、濾胞性細気管支炎、結節性リンパ球増殖症などの報告あり 症状…運動耐容能低下、乾性咳嗽、呼吸困難、肺底部雑音 検査…呼吸機能検査、HRCT、血液検査など 治療…抗炎症薬・抗線維化薬どちらもありうる 抗炎症薬…PSL投与が多いが、その他はデータなし 軽症〜中等症…AZAやMMF 重症・急速進行例…CYC・RTX 重症再発…ステロイドパルス＋RTXorCYC→維持療法としてAZA・MMFなど
肺血栓塞栓症	SLEそのものが肺塞栓のリスク 特に膜性腎症・抗リン脂質抗体陽性でリスクが高い 治療…抗凝固薬
肺動脈性肺高血圧症(PAH)	強皮症との合併例（MCTD）で多い 早期は無症状→進行すると労作時呼吸困難を起こす 身体所見…Ⅱp増強 呼吸機能検査…DLCOの減少、肺活量正常 胸部X線検査…心肥大・肺動脈分岐の肥大 経胸壁心エコー…PAHのスクリーニングに有用 右心カテーテル検査…PAHの確定診断・鑑別に必要 安静時平均肺動脈圧≧25mmHg、肺動脈楔入圧正常がPAHの定義 治療…他の膠原病PAH・特発性PAHと同様 エンドセリン受容体拮抗薬、PDE5阻害薬、血管拡張薬など 免疫抑制剤が有効な可能性もある
Shrinking lung syndrome	原因不明の呼吸筋障害、非常に稀 他の膠原病（関節リウマチ・シェーグレン症候群など）でも起こるが、最多はSLE 呼吸困難、胸痛、呼吸機能検査での肺活量減少、胸部X線写真での横隔膜挙上が特徴（肺実質は正常） 免疫抑制剤が有効という報告が多い
肺感染症	咳・発熱・呼吸困難等の呼吸器症状を伴う患者、特に免疫抑制剤内服中の患者では、常に除外すべき 胸部X線写真やHRCT…ALP、DAH、間質性肺疾患と見分けがつかない場合あり →確定診断には、血液・痰・BAL等での細菌検査が必要 ワクチン接種での予防が推奨…肺炎球菌、インフルエンザ

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◎心臓

• SLE病変の出やすい臓器の一つ
• 心膜、心筋、冠動脈、弁、伝導系等様々な部位に障害が出る

心筋炎	まれ（0.4-6%） 致死的な合併症 心膜炎を合併することが多く、心外合併症も多い
肺動脈性肺高血圧症	有病率1-14％、5年生存率70-80％ リスク…レイノー現象、血管炎の既往、抗リン脂質抗体 抗RNP抗体陽性がリスクかに関しては相反するデータあり

◎眼

• SLE患者の約3分の1に眼病変があるとされ、病変部位は様々
• 眼窩周囲、付属器、眼球、視神経等に病変を起こす
• SLEの他シェーグレン症候群関連症状もある

 

角結膜炎	二次性シェーグレン症候群合併例で起こりやすい SLEの眼病変で最多
上強膜炎・強膜炎	まれに発生する…有病率1.7-3.1%
ぶどう膜炎	非常にまれ…有病率0.6-0.8% SLE発症初期が多いとされる
ループス網膜症	SLEの疾患活動性と相関する 病変の特徴…軟性白斑を伴う微小血管病変 リスク…SLEDAIが高い、CNSループス・ループス腎炎・自己免疫性溶血性貧血の合併、抗リン脂質抗体陽性（網膜中心動脈/静脈閉塞症・虚血性視神経症リスク）

 

◎神経

• いわゆる"Neuropsychiatric SLE" (NPSLE)
• 軽度の認知症症状〜重度の中枢神経症状まであり、死亡率は高い

無菌性髄膜炎	SLE患者の1％未満に見られる イブプロフェン併用の場合、薬剤性髄膜炎の可能性に注意…特に再発する場合 症状は感染性髄膜炎と変わりないが、改善が非常に早いのが特徴的 ※白血球低値・髄液糖高値が特徴的で、感染性との鑑別ポイント
Chorea	リスク…APS抗体、血栓症 比較的重症度の低いNPSLEとされる