難治性EGPAに対する生物学的製剤 - 膠原病・リウマチ一人抄読会

Canzian A, Venhoff N, Urban ML, et al. Use of Biologics to Treat Relapsing and/or Refractory Eosinophilic Granulomatosis with Polyangiitis: data from a European Collaborative Study [published online ahead of print, 2020 Oct 1]. Arthritis Rheumatol. 2020;10.1002/art.41534. doi:10.1002/art.41534

再発性/難治性EGPA（好酸球性肉芽腫症）に対するコホート研究のまとめ

ANCA関連血管炎は過去10年で治療が大幅に変わったが、EGPAの治療は未だにステロイドを中心とした治療のままで、難治例の対処は難しい。

ANCA関連血管炎に対してのリツキシマブのように、EGPAも難治例では生物学的製剤が使われる。

EGPAに使われうる生物学的製剤として

リツキシマブ（RTX、リツキシマブBS®）…抗CD20抗体、ANCA関連血管炎（MPA・GPA）には適応あり
メポリズマブ(MEPO、ヌーカラ®)…抗IL-5抗体、日本でもEGPAに適応あり
オマリズマブ（OMA、ゾレア®）…抗IgE抗体、喘息には適応あり

がある。

ヨーロッパでの過去研究のコホート。対照群もなにもなく、「難治例に投与してみた」という報告のまとめでしかないが…

⇨RTX・MEPOは有効性あり、という印象

患者群

ほぼ全員に喘息・好酸球増多・副鼻腔症状あり
治療としては全例でステロイド、免疫抑制剤はアザチオプリン多め

患者特徴

147人の解析

63人がリツキシマブ(RTX)投与
51人がメポリズマブ(MEPO)投与
33人がオマリズマブ（OMA）投与

RTXはBVAS（バーミンガム血管炎スコア※1）高値（8.5(5-13)）・ANCA陽性の例が多い
患者の多くに末梢神経障害、皮膚症状、腎症状あり

効果

①リツキシマブ（RTX）

RTX投与でBVASは8.5⇨1（6ヶ月）⇨0（12ヶ月）まで改善
プレドニン投与量も20⇨7.5mgまで低下

RTX投与⇨寛解が49％、部分奏効が24％、治療失敗が24％、有害事象の中止が3％ (※2)

寛解…ANCA陽性患者の17/29（59％）、ANCA陰性患者の14/34（41％）⇨若干ANCA陽性例のほうが寛解率高いが、大きな差なし
8人(13%)がRTX投与中の喘息の増悪あり
再発時のプレドニン投与量中央値は5.0(2.0-8.0)

②メポリズマブ(MEPO)、オマリズマブ（OMA）

MEPOはOMAよりもステロイド減量作用が強い

プレドニン投与量中央値

MEPO群…10⇨5⇨3.9mg/day（6ヶ月後）
OMA群…15⇨11⇨10mg/day（12ヵ月後）

12ヶ月での投与量差…7.7mg

BVAS中央値

MEPO群…2⇨0（6ヵ月後）
OMA群…2⇨1（6ヵ月目後）⇨1（12ヵ月後）

治療効果

MEPO群…寛解78％、部分寛解10％、治療失敗8％、有害事象で中止4％
OMA群…寛解15％、部分寛解33％、治療失敗48％、有害事象で中止4％

再発時のPSL投与量

MEPO群…5.0（2.5～11.0）mg/day
OMA群…11.0（10.0～12.5）mg/day

③メポリズマブ(MEPO)の用量…100mg/月と300mg/月

12ヶ月後寛解率…100mg群76%、300mg群82%⇨あまり差はない

ステロイド投与量もあまり差なし

MEPO100mg/月投与を受けた2/22例（9％）は300mg/月に増量する必要があり⇨増量すると有意な改善あり
ステロイド依存性喘息＋BVAS＞3の血管炎フレアに対してMEPOを投与された患者19例中13例（68％）で従来の免疫抑制剤と併用していた

VAS中央値は6⇨0（6ヵ月後）に改善あり

有害事象

16例（25％）の患者が重篤な有害事象（n=2）と治療失敗（n=14）でRTX中止
RTX投与例17例（27％）で中等度から重度の感染症の有害事象が発生
OMA中止17例（52％）…重篤な有害事象（n=1）と治療失敗（n=16）
OMA投与例中4例（12％）で軽度～中等度の有害事象あり、3例（6%）で重篤な有害事象（n=2）または妊娠（n=1）を理由にMEPOを中止
MEPO投与例11例（22％）で軽度～中等度の有害事象あり

Discussion

①リツキシマブ（RTX）

RTXは後ろ向き研究での有効性報告だが、改善率・ステロイド減量効果共に高い

ただ、喘息・副鼻腔症状の改善は乏しい模様

RTX定期投与はオンデマンド投与よりも再発率が高い
今回の報告

RTXは主に血管炎の再燃に対して開始され、半数の患者(49%)で寛解
ただ、慢性喘息や鼻副鼻腔炎への効果はいまいち？
ANCA陽性陰性での差はあまりない？
⇨効果の詳細に関してはRCT待ち

https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT02807103、https://clinicaltrials.gov/ct2/show/NCT03164473

②メポリズマブ(MEPO)・オマリズマブ（OMA）

MEPOと比較してOMAの有効性はイマイチ
一方でMEPOは劇的な効果を示し、治療継続性も良い
好酸球性喘息に対してのMEPO100mgvsMEPO300mgでは寛解率はそれほど変わらない（76%vs82%）
MEPOを100mgから300mgに増量すると10%の患者で劇的に改善する⇨100mgで不応の場合、300mgに増量するというオプションが今後生まれる？
また第一選択はMEPO100mg/月で良い？