膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

ANCA関連血管炎ACRガイドライン2021

Arthritis Rheumatol. 2021;10.1002/art.41773.
 
ANCA関連血管炎に対してのACR(アメリカリウマチ学会)からの最新推奨
 
1.多発血管炎性肉芽腫症(GPA)・顕微鏡的多発血管炎(MPA

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2.好酸球性多発血管炎性肉芽腫症(EGPA)

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 参考:以前のレビュー

①GPA・MPAマネジメント推奨・声明

 
推奨・声明
高活動性重症疾患への寛解導入
高活動性重症GPA/MPA患者には、寛解導入としてCYCよりもRTXの投与を条件付きで推奨
非常に低い〜中
活動性糸球体腎炎を伴うGPA/MPA患者には、寛解導入療法に血漿交換をルーチンで追加しないことを条件付きで推奨
低〜高
肺胞出血を伴うGPA/MPA患者には、寛解導入療法に血漿交換をルーチンで追加しないことを条件付きで推奨
低〜高
高活動性重症GPA/MPAの患者には、初期治療の一部としてステロイドパルスor高用量経口ステロイドのどちらかが使用される場合がある
非常に低い〜中
高活動性重症GPA/MPAの患者では、寛解導入として標準用量ステロイドレジメンよりも減量ステロイドレジメンを条件付きで推奨
非常に低い〜中
高活動性非重症疾患への寛解導入
高活動性非重症GPA患者には、CYC・RTXよりもMTXによる治療開始を条件付きで推奨
常に低い〜中
高活動性非重症GPA患者には、ステロイド単剤治療よりもMTX+ステロイドによる治療開始を条件付きで推奨
高活動性非重症GPA患者には、AZA+ステロイドMMF+ステロイドよりもMTX+ステロイドによる治療を開始することを条件付きで推奨
高活動性非重症GPA患者には、トリメトプリム/スルファメトキサゾール+ステロイドよりもMTX+ステロイドによる治療を開始することを条件付きで推奨
寛解維持
CYC or RTXによる治療で寛解後の重症GPA/MPA患者には、MTX・AZAよりもRTXを寛解維持療法として条件付きで推奨
非常に低い〜中
RTXを寛解維持療法として投与されている重症GPA/MPAには、ANCA力価またはCD19+B細胞数を利用して再投与を決定する治療を条件付きで推奨
非常に低い〜低
CYC or RTXによる治療で寛解後の重症GPA/MPA患者には、MMFよりもMTX・AZAを寛解維持療法として条件付きで推奨
非常に低い〜中
CYC or RTXによる治療で寛解後の重症GPA/MPA患者には、レフルノミドよりもMTX・AZAを寛解維持療法として条件付きで推奨
非常に低い〜低
CYC or RTXによる治療で寛解後の重症GPA患者には、トリメトプリム/スルファメトキサゾールよりもMTX・AZAを寛解維持療法として条件付きで推奨
非常に低い〜低
寛解状態になったGPA患者には、寛解維持の目的でトリメトプリム/スルファメトキサゾールを他の治療法(RTX・AZA・MTXなど)に追加しないことを条件付きで推奨
低〜中
低ガンマグロブリン血症(例: IgG<3gm/L)および再発性重症感染症があり、RTXによる寛解維持療法を受けているGPA/MPA患者には、免疫グロブリンの補充を条件付きで推奨
非常に低い
GPA / MPAにおけるステロイド非使用での寛解維持療法の期間は、患者の臨床経過・価値観・状態を考慮して決定するべき
低〜中
GPA / MPAにおけるステロイド治療期間は、患者の臨床経過・価値観・状態を考慮して決定するべき
低〜中
再発治療
重度症状を伴う再発があり、寛解維持療法としてRTXを使用していないGPA/MPA患者には、CYCよりもRTXによる寛解再導入療法を条件付きで推奨
重度症状を伴う再発があり、寛解維持療法としてRTXを使用中のGPA/MPAの患者には、追加のRTX投与よりも、RTXからCYCに切り替えた寛解再誘導療法を条件付きで推奨
非常に低い
難治例の治療
RTXまたはCYCによる寛解導入療法に対して抵抗性の重症GPA/MPAの患者には、2つの治療法を組み合わせるよりも他の治療法に切り替えることを条件付きで推奨
非常に低い
寛解導入療法に抵抗性のGPA/MPAの患者には、現在の療法にIVIGを追加することを条件付きで推奨
低〜中
副鼻腔・気道・腫瘤性病変の治療
副鼻腔病変のあるGPA患者には、鼻洗浄および局所鼻療法(抗生物質・潤滑剤・ステロイド)が有益な場合がある
非常に低い〜低
鼻中隔欠損症・鼻梁崩壊のある寛解期GPA患者には、患者の希望に応じて、再建手術を条件付きで推奨
声門下・気管支内の組織に炎症があり、狭窄があるGPA患者には、病変内ステロイド注射のみでの外科的拡張よりも免疫抑制療法による治療を条件付きで推奨
腫瘤性病変(眼窩偽腫瘍、耳下腺・脳・肺腫瘤など)のあるGPA患者には、免疫抑制療法+腫瘤病変の外科的切除よりも、免疫抑制療法による治療を条件付きで推奨
非常に低い〜低
その他の考慮事項
GPA/MPA患者では、ANCA力価の結果のみに基づいて免疫抑制剤を投与しないように条件付きで推奨
非常に低い
RTXまたはCYCが投与されているGPA患者には、ニューモシスチス肺炎予防を条件付きで推奨
緩解期の慢性腎臓病Stage5のGPA/MPA患者には、腎移植評価を行うことを条件付きで推奨
他の免疫調整療法を受けることのできない活動性GPA/MPA患者には、IVIG投与を条件付きで推奨
静脈血栓イベントのあるGPA/MPA患者に対しての抗凝固療法の最適期間は不明である
非常に低い
  • ステロイドの減量投与・血漿交換等に関してはPEXIVAS trialの結果が主に反映されている…

     

    ctd-gim.hatenablog.com

     

  • 寛解導入に関しても維持に関しても、かなりRTX推しになった印象(導入:RTX>CYC、重症例の維持RTX>MTX/AZA)
  • ただ一方でMAINRITSAN2(Ann Rheum Dis 2018 ; 77:1143 - 9)の影響も色濃く受けており、維持療法でのRTX6ヶ月定期投与についてはあまり言及せず、ANCA・CD19+B細胞を見てのon_demand投与についての言及が多い印象だった。
  • いつものことだが、日本に多い高齢者MPAというよりも欧米の再発しやすいGPAをメインターゲットとした推奨であることには注意が必要。

 

 

②EGPAマネジメント推奨・声明

推奨・声明
高活動性重症疾患への寛解導入
高活動性重症EGPA患者には、寛解導入としてステロイドパルスor高用量経口GCを初期治療として使用する場合がある
非常に低い
高活動性重症EGPA患者には、寛解導入としてCYCまたはRTXのどちらかが投与される場合がある
非常に低い
高活動性重症EGPA患者には、寛解導入としてCYCよりもRTXの投与を条件付きで推奨
高活動性非重症疾患への寛解導入
高活動性非重症EGPA患者には、MTX・AZA・MMFステロイド治療よりもMEP+ステロイドによる治療開始を条件付きで推奨
非常に低い〜低
高活動性非重症EGPA患者には、ステロイド単剤治療よりもMTX・AZA・MMFステロイド併用による治療開始を条件付きで推奨
高活動性非重症EGPA患者には、CTC・RTX+ステロイド治療よりもMTX・AZA・MMFステロイド併用による治療開始を条件付きで推奨
非常に低い〜低
寛解維持
CYCによる治療で寛解後の重症EGPA患者には、RTXよりもMTX・AZP・MMFによる寛解維持療法を行うことを条件付きで推奨
非常に低い
寛解後の重症EGPA患者には、MEPよりもMTX・AZP・MMFによる寛解維持療法を行うことを条件付きで推奨
非常に低い
EGPAでのステロイド治療期間は、患者の臨床経過・価値観・好みを考慮して決定するべき
非常に低い〜低
再発治療
CYCによる寛解導入が以前成功した後に、重篤な症状を伴う再発を起こしたEGPA患者には、CYCよりもRTXによる寛解再導入療法を行うことを条件付きで推奨
非常に低い
RTXによる寛解導入が以前成功した後に、重篤な症状を伴う再発を起こしたEGPA患者には、CYCに切り替えるよりもRTXによる寛解再導入療法を行うことを条件付きで推奨
非常に低い
MTX・AZA・MMF投与中に重篤でない症状(喘息・副鼻腔症状)を伴う再発を起こしたEGPA患者には、別の薬剤に切り替えるよりもMEPを追加することを条件付きで推奨
非常に低い
低用量ステロイド単剤での治療中に重篤でない症状(喘息・副鼻腔症状)を伴う再発を起こしたEGPA患者には、MTX・AZA・MMFの追加よりもMEPを追加することを条件付きで推奨
非常に低い
MTX・AZA・MMF投与中に重篤でない症状(喘息・副鼻腔症状)を伴う再発を起こし、血清IgE高値のEGPA患者には、オマリズマブ追加よりもMEPを追加することを条件付きで推奨
非常に低い
その他の考慮事項
ロイコトリエン阻害剤投与中にEGPAと新規診断された患者には、ロイコトリエン阻害薬中止よりも継続を条件付きで推奨
非常に低い
ロイコトリエン阻害薬の使用は、活動性喘息・副鼻腔疾患を伴うEGPA患者には禁忌ではない
非常に低い
EGPA患者には、診断時に心エコーを行うことを条件付きで推奨
非常に低い
EGPA患者には、治療指針としてFive-Factor Score※を使用することを条件付きで推奨
非常に低い
副鼻腔病変のあるEGPA患者では、鼻洗浄および局所鼻療法(抗生物質・潤滑剤・ステロイド)が検討される場合がある
非常に低い
RTXまたはCYCが投与されているEGPA患者には、ニューモシスチス肺炎予防を条件付きで推奨
※Five-Factor Score…EGPAの予後因子。蛋白尿(>1g/day)、消化器症状、腎機能障害(Cre>1.58mg/dL)、中枢神経障害、心筋症で構成(Medicine (Baltimore). 1996;75(1):17-28.)
  • 重症にはRTX、それ以外にはMEPの立ち位置が全体的に大きくなった印象
  • 重症→RTX,CYC、それ以外MEP>他DMARDs
  • メポリズマブ(ヌーカラ®)の自己注射も発売されたこともあり、非重症EGPA患者へのMEPの適応症例が増えそうではある
  • 診断時心エコー推奨も追加となった
AZA=アザチオプリン、CYC=シクロホスファミド、GC=糖質コルチコイド、LEF=レフルノミド、MMF=ミコフェノール酸モフェチル、MTX=メトトレキサート、RTX=リツキシマブ、MEP=メポリズマブ