"EULAR recommendations for the management of psoriatic arthritis with pharmacological therapies: 2019 update." Ann Rheum Dis. 2020 Jun;79(6):700-712.
PsA(乾癬性関節炎)のEULAR recommendationが4年ぶりに改訂。マイナーチェンジが多いがアルゴリズムがわかりやすいのでまとめ。
表:12の推奨(括弧内は推奨レベル)
内容 |
推奨グレード
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1
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定期的な疾患活動性評価・治療調整によって寛解、または低疾患活動性達成を目標にする
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A
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2
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NSAIDsは筋骨格系症状緩和に使われる場合がある
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A
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3
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ステロイド局所注射はPsAへの補助療法として考慮される。全身投与は最小量で行う
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C
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4
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多発関節痛がある場合、迅速にcsDMARDsを開始する必要がある。皮膚病変がある場合はメトトレキサート(MTX)が推奨
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B
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5
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単/少関節炎の患者のうち、予後不良因子のある場合はcsDMARDsを検討する
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C
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6
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末梢関節炎及び、1つ以上のcsDMARDsへの反応が不十分の場合、bDMARDsでの治療を開始する
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B
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7
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末梢関節炎及び、1つ以上のcsDMARDs・1つ以上のbDMARDsへの反応が不十分の場合、またはbDMARDsが適切でない患者ではJAK阻害薬を検討する
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B
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8
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軽症かつ1つ以上のcsDMARDsへの反応が不十分で、bDMARDs・JAK阻害薬が適切でない患者ではPDE4阻害薬を検討する
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B
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9
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明らかな腱付着部炎があり、NSAIDs・局所ステロイド注射への反応が不十分な場合、bDMARDsによる治療を検討する
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B
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10
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活動性でNSAIDsへの反応性が不十分な軸性疾患主体の患者では、bDMARDsでの治療を検討する
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B
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11
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bDMARDsが適切に作用しない、または不耐性の場合はクラス内でのスイッチまたは他のbDMARDs/tsDMARDsへの切り替えを検討する
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C
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12
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寛解が維持されている患者ではDMARDsの減量を慎重に検討する
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C
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図:PsA治療のEULR2019アルゴリズム
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PhaseⅠ…非常に軽症、または初期
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PhaseⅡ…csDMARDs使用
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PhaseⅢ…bDMARDs使用(PhaseⅡで寛解達成できなかった、または軸性病変/腱付着部炎の患者対象)
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PhaseⅣ…PhaseⅢ失敗例
①定期的な疾患活動性評価・治療調整によって寛解、または低疾患活動性達成を目標にする
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PsAも、RA同様Treat to Targetの重要性が提唱されている
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ただ、活動疾患性のGold-standardはなく、寛解の定義は現状ない
②NSAIDsは筋骨格系症状緩和に使われる場合がある
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症状緩和のためのNSAIDsは変わらず推奨
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ただ疾患活動性が持続する場合、漫然としたNSAIDs単剤での治療は非推奨
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末梢関節炎:NSAIDs単剤治療は1ヶ月以内でなければならない
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軸性症状・付着部炎:NSAIDs単剤治療は最大12週間まで許容
③ステロイド局所注射はPsAへの補助療法として考慮される。全身投与は最小量で行う
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治療のさまざまな段階で局所注射は使える
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軸性症状での全身性ステロイド投与は推奨されていない
④多発関節痛がある場合、迅速にcsDMARDsを開始する必要がある。皮膚病変がある場合はメトトレキサート(MTX)が推奨
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2019 recommendationでは、関節炎が多発関節炎と単/少関節炎に別れた…多発関節炎が予後不良であることが強調されたため
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「迅速」は「2週間以内に」という意味
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様々な臨床試験での有用性証明・皮膚病変への有用性からMTXがまず推奨される
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MTXが使えない場合は、レフルノミド(LEF)・サラゾスルファピリジン(SASP)など
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シクロスポリンは非推奨
⑤単/少関節炎の患者のうち、予後不良因子のある場合はcsDMARDsを検討する
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※dactylitis: 指炎
⑥末梢関節炎及び、1つ以上のcsDMARDsへの反応が不十分の場合、bDMARDsでの治療を開始する
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ただし、症状軽度・予後不良因子がない場合は他のcsDMARDsに変更する場合あり
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MTX投与後3ヶ月以上待たずにbDMARDsを投与するのは過剰である
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ただし、付着部炎・軸性症状が有意な場合はbDMARDsを早期に使用する
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長期データが多いので最初に使われるbDMARDsはTNF阻害薬が好まれる
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IL-17阻害薬・IL-12/23阻害薬はTNF阻害薬よりも皮膚症状によく効くので、皮膚症状が重い場合は推奨される
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ただし、炎症性腸疾患・ブドウ膜炎リスクに注意
⑦末梢関節炎及び、1つ以上のcsDMARDs・1つ以上のbDMARDsへの反応が不十分の場合、またはbDMARDsが適切でない患者ではJAK阻害薬を検討する
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海外ではPsAに対してトファシチニブ(ゼルヤンツ®)が承認されている(日本では適応なし)
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TNF阻害薬無効例でのトファシチニブの有用性が示唆されている
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高齢者・心血管リスクのある患者ではリスク高い
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フィルゴチニブ・ウパダシチニブも治験中
⑧軽症かつ1つ以上のcsDMARDsへの反応が不十分で、bDMARDs・JAK阻害薬が適切でない患者ではPDE4阻害薬を検討する
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日本で使用でいるPDE4阻害薬としてアプレミラスト(オテズラ®)がある
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他の薬剤が禁忌かつ低疾患活動性の場合に限られる
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禁忌の例…悪性腫瘍・慢性感染症など
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軽症…少関節炎(≦4関節)、スコアでの疾患活動性低値、皮膚症状軽度など
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ただアプレミラストに対してのデータは限られており、推奨としては弱い
⑨明らかな腱付着部炎があり、NSAIDs・局所ステロイド注射への反応が不十分な場合、bDMARDsによる治療を検討する
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腱付着部炎の患者では、NSAIDと局所糖質コルチコイドが第一選択の治療法である
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腱付着部炎にはcsDMARDsが有効でないため、NSAIDsが使えない/無効の場合はbDMARDsを選択する
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bDMARDsはどれでも良い
⑩活動性でNSAIDsへの反応性が不十分な軸性症状主体の患者では、bDMARDsでの治療を検討する
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軸性症状へのエビデンスの多さから、TNF阻害薬が使われることが多いが、他でもいい
⑪bDMARDsが適切に作用しない、または不耐性の場合はクラス内でのスイッチまたは他のbDMARDs/tsDMARDsへの切り替えを検討する
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他の機序の薬剤でも同機序の薬剤でもいい
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ただ、エビデンスは不足している
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アバタセプト(オレンシア®)も一応選択肢に入る(日本では保険適応なし)
⑫寛解が維持されている患者ではDMARDsの減量を慎重に検討する
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低疾患活動性では推奨されない
(感想)
アルゴリズムがよくまとまっていたので読んでみた。
端的に言えば、予後不良因子・関節痛以外の症状(dactylitis/付着部炎/軸性症状)があった場合は早めにbDMARDsにせよ、ということだろう
ただPsAは難病でもないので、患者負担が相当なものになる。その場合はcsDMARDs+関節注射でほそぼそやるしかない、という悲しい現状がつきまとう。