Gradual tapering TNF inhibitors versus conventional synthetic DMARDs after achieving controlled disease in patients with rheumatoid arthritis: first-year results of the randomised controlled TARA study.
Ann Rheum Dis. 2019 Jun;78(6):746-753.
寛解維持達成したRA患者の減薬…段階的なTNFα阻害薬減量vscsDMARDsの減量
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目的
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関節リウマチ(RA)の患者に対する、1年間の寛解後における薬剤減薬戦略、2つの漸減戦略の有効性を評価すること
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方法
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多施設単一盲検無作為化対照試験
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csDMARD+TNFα阻害剤で治療され、疾患活動性スコア(DAS)≤2.4・腫脹関節数(SJC)≤1を達成した患者を対象とする。
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csDMARD漸減とTNFα阻害薬漸減を無作為化
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寛解維持されていれば、投薬量を1/2, 1/4と漸減していき中止とした
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メインアウトカム:「疾患フレア」患者の割合
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DAS> 2.4および/またはSJC> 1によって定義される
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結果
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計189人が登録し、ランダムに割り付け
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csDMARDs漸減群(n = 94)
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TNFα阻害薬漸減群(n = 95)にランダムに割り当てられました。
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メインアウトカム:累積フレア率
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csDMARD漸減群:33%(95%CI、24%〜43%)
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TNFα阻害薬漸減群:43%(95%CI、33%〜53%(p = 0.17)
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セカンダリーアウトカム;DAS、HAQ-DI、EQ-5Dは、差なし
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結論
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9か月までは、csDMARD漸減群・TNFα阻害剤漸減群のフレア率は同等
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1年後では、csDMARD漸減群の方が10%フレア率に差あり(有意ではない)
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TNF阻害剤漸減は、csDMARD漸減よりも優れてはいない
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(ただ)社会的観点からは、コスト削減・長期的な副作用考慮すると、まずTNF阻害剤漸減の方が賢明?
寛解維持のできている関節リウマチでは治療薬漸減が一般的。ただ、その方法は定まっていない。
このTARAstudyは、漸減戦略に関しての初めての研究である。
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割り振りフローチャート
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ベースライン(漸減前)の群比較
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特に群間に差なし
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フレア率の時系列
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csDMARDs漸減群の方が、12ヶ月時点ではフレア率低い?
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セカンダリーアウトカム(DAS、HAQ-DI、EQ-5D)比較
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特に差なし
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セカンダリーアウトカム(DAS、HAQ-DI、EQ-5D)時系列比較
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時系列でも特に差なし
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テーパリング量
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csDMARDs群で68%、TNFα阻害薬群で51%が、100%漸減(投薬終了)できている
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ステロイド使用者・NSAIDs使用者共に差なし
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NSAIDs使用者が2−3割いる
RAの治療は進歩し続けており、「drug-free」を目指すというステージに突入しつつある。
csDMARDs漸減とTNFα漸減で、大きな差なく減薬可能であった。薬価的にはTNFα>>>csDMARDsなので、TNFα減量をエビデンスを以って可能という点が特筆すべき点。
ただ「疾患活動性は落ち着いていても、TNFα阻害薬をやめられるのは 50%で、やめられないのは 50%」というのも非常に重要。生物学的製剤導入の際、これを伝える必要はある。「RAが落ち着けば減薬を目指すが、やめられない可能性はある」という説明が必要。