Rituximab投与後の発熱の鑑別 - 膠原病・リウマチ一人抄読会

Rituximab（リツキシマブ、RTX）投与後の遷延する発熱は、インフュージョンリアクションが有名だが他にも鑑別がある。

特にSerum sicknessは忘れがちだが、重度の合併症のため注意。

感染症を除けば、過敏症様のものが多く基本的にはステロイド・抗ヒスタミン剤投与での治療が中心。

RTX投与後の発熱としてはおそらく最もコモンな疾患

RTXとCD20の間の抗体抗原相互作用に伴うサイトカイン放出が原因とされ、投与後30分−2時間以内に発症するが、症状は最大24時間遅延する場合がある。

→それ以上遷延するようなら、他疾患の鑑別が必要

治療は一般的な急性アレルギーに準じる

参考

血液悪性腫瘍に対してRTXを用いた症例に多い。腫瘍量が多い患者では注意が必要。

まれに自己免疫性疾患患者への使用でも発生する

抗体の急速な注入→IFN-γ、IL-8、TNF-αのような炎症性サイトカインの増加→サイトカインストームという流れ

鑑別…Capillary-leak-syndrome、Serum sickness（後述）

症状…発熱、皮疹、浮腫

血清病以外も稀だが、報告あり

IgE介在性の過敏症

症状…アナフィラキシー様（発熱、皮疹、蕁麻疹、喘鳴、血圧低下など）

投与後 1- 2 週間で発生する稀かつ重度の合併症

リスク…血液悪性腫瘍、高ガンマグロブリン血症・リウマトイド因子高値のリウマチ性疾患（シェーグレン症候群、クリオグロブリン血症など）

→IgG高値の患者への投与時は注意が必要

症状…発熱、発疹、関節痛が三徴。場合によっては腎障害

治療…基本的にはステロイド高用量＋抗ヒスタミン剤

レビュー（個人的には必読）

Steven-Johnson症候群の報告もあり、致死的なため注意

RTXによるB細胞枯渇は感染症リスクを高める。様々あるが、代表例としてCovid-19注意。

SARS-CoV-2 感染が数か月間持続して、長期の発熱・呼吸困難・低酸素症などの症状が現れることがあり注意

SARS-CoV-2のPCR値の低下も緩徐。189日間陽性だった例もある