膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

末梢性脊椎関節炎の診断過程メモ

脊椎関節炎 画像
 
末梢性脊椎関節炎の診断基準は以下の通り

順序としては
  1. 問診での症状絞り出し
  2. 身体所見
  3. 再度既往聴取
  4. 検査
という順番。
 

 

①問診
まず必要なのは臨床症状
  1. 末梢関節炎
    • SpA患者のほとんどに存在する。SpAの末梢関節炎は慢性経過で、下肢（特に膝と足関節）に多い。70％は非対称性。（Ann Rheum Dis 2011; 70:25.）
  2. 付着部炎
    • 腱付着部の炎症で、SpAに比較的特異的な症状。末梢関節炎よりは少ないが、50％程度に存在する。（Best Pract Res Clin Rheumatol 2006; 20:473.）
    • 特に多いのはアキレス腱・足底筋膜靭帯付着部炎。
    • アキレス腱付着部炎がある患者は素足でかかとを使って歩行することが困難で、付着部に圧痛があることが多い。（腫脹はない）
  3. 指趾炎
    • 以前の記事参照。PsAに多い所見と言われている。

    •  ctd-gim.hatenablog.com

    • その他の鑑別（結核、梅毒、サルコイドーシス、鎌状赤血球症、結節性痛風など）に注意。
  4. ＋「炎症性の背部痛」（の既往）
    • 通常は軸関節性SpAの特徴だが、末梢性SpAにも「既往」であれば診断基準項目の一つとなる。
    • 特徴としては
      1. 潜行性発症
      2. 40歳以前の発症
      3. 運動で改善
      4. 休息では改善しない
      5. 夜間の痛み　　　　　のうちの4/5を満たす必要がある。（Curr Rheumatol Rep 2006; 8:338.）
②身体所見
  1. 関節炎：ルーチンの関節所見
    • 両仙腸関節圧痛：上後腸骨棘を押すことで間接的に仙腸関節に圧をかけることができる（Sarcoiliac joint shear test）

        • Sacroiliac Joint Disorder,2018:55-80
    • 脊椎可動域
    • SpAは足関節・膝関節といった「下肢大関節の症状」が多いので注意
  2. 付着部炎：アキレス腱付着部・足底腱膜の圧痛
  3. 指趾炎：特に足趾に多いので必ず靴下を脱がせて診察
  4. 皮膚：SpAにおける皮膚症状は多岐にわたるので、あれば皮膚科に相談
    1. 乾癬：爪・頭皮・臀裂に注意（関節痛があれば1回位は尻まで見る）
    2. 結節性紅斑：IBDなど
    3. 壊疽性膿皮症
    4. 掌蹠膿疱症…SAPHO症候群
    5. 梅毒

③既往歴の再確認
ここまで来てSpAを細分化していく
  • 感染症の既往：尿道炎・感染性腸炎の既往⇨反応性関節炎
  • 炎症性腸疾患（IBD）を疑う所見（下痢・下血・血便・貧血）⇨IBD
  • 家族歴：第二親等までに以下があれば陽性（Ann Rheum Dis 2011; 70:25.）
    1. 強直性脊椎炎
    2. 乾癬
    4. 反応性関節炎
④検査