リウマチ性疾患患者への予防接種のポイント - 膠原病・リウマチ一人抄読会

“Vaccination in adults with autoimmune rheumatic diseases“ Timothy S.H. Kwok, Michael Libman and Shirley L. Lake

CMAJ September 09, 2019 191 (36) E1005; DOI: https://doi.org/10.1503/cmaj.190345

CMAJの “Five things to know about …”より、リウマチ性疾患患者へのワクチン接種で知っておくべき5つのこと。

①予防接種状況は、リウマチ性疾患の患者の診断時・定期検査で評価されるべき

②DMARDs使用中の患者にとって、不活化ワクチンは安全に使用でき、一般的には効果的である

不活化ワクチン（インフルエンザ、肺炎球菌、破傷風、ヒトパピローマウイルス、インフルエンザ菌 B型、髄膜炎菌、A型/B型肝炎など）は、csDMARDs/bDMARDs投与中の患者に対して安全に使用できる
DMARDs使用中の患者のワクチン反応に関するデータは余りない

メタ分析…メトトレキサート投与で肺炎球菌ワクチンへの反応低下示唆された（TNF阻害薬は反応低下なし）（The Journal of Rheumatology 2018,45(6) 733-744）

③原病治療前/疾患安定期でのワクチン接種が理想だが、ワクチン摂取を優先してDMARD治療を遅延/保留してはならない

④bDMARDs使用中の患者では生ワクチンは避ける

生ワクチン（帯状疱疹、麻疹、ムンプス、風疹、ポリオ、水痘など）は、bDMARDsを開始する4週間前に投与し、既にbDMARDsを投与されている患者には使用してはならない
（ワクチン投与によって得られる）ベネフィットが（bDMARDsを中止する）リスクを上回る場合、bDMARDsを一時的に中止し、生ワクチンを投与することは可能
免疫抑制療法をする前に、将来行う旅行に必要なワクチン接種を考慮する必要がある

⑤すべての予防接種は同じ日に行うことが可能である

代表的なワクチン一覧

ワクチン	csDMARDs	bDMARDs	推奨スケジュール
インフルエンザ	○	○	毎年
肺炎球菌	○	○	13価ワクチン（プレベナー®︎）1回接種し、8週間後に23価ワクチン（ニューモバックス®︎）を1回接種
A型/B型肝炎ハイリスク患者のみ※1	○	○	3回（0,1,6ヶ月）
麻疹/ムンプス/風疹（MMR）	△ ※2	×
水痘	△ ※2	×
ポリオ	△ ※2	×
帯状疱疹(60歳以上)	○ ※3	△ ※4	2回（2−6ヶ月あける）

※1 ハイリスク患者…B型肝炎流行地域の住人/旅行者/住人との濃厚接触者、不法薬剤使用者、高リスクの性交渉を行う者、性感染症リスクのある患者、ホモセクシャル、慢性肝疾患患者、医療従事者、頻繁に輸血を行われる患者
※2 推奨に十分なエビデンスがなく、使用に注意が必要
※3 不活化ワクチン（シングリックス®︎）推奨
※4 生ワクチン(Zostavax®︎　日本では"乾燥弱毒生水痘ワクチン「ビケン」®"で代用される)は禁忌。不活化ワクチン（シングリックス®︎）推奨。推奨に十分なエビデンスがなく、使用に注意が必要

（感想）

　一般的なリウマチ診療で使用しうるワクチン及び大体の値段は以下の通り。

（https://www.vaccine4all.jp/ 参考に作成、自由診療なので病院ごとで差あり）

自費なので患者負担は相当に大きい。これを疾患の治療前に進めるのはなかなかハードルが高い、というのが現実的な悩み。最近日本でも認可された帯状疱疹不活化ワクチン（シングリックス®︎）に至っては4−5万円と相当のハードルをかましてきている。

　また、「DMARDs等の免疫抑制をする前に「将来海外旅行をする予定があるか」という質問をして備える」という視点が足りてなかったと反省。治療が患者にとって一生ものとなる以上はそこも考慮しておくと、より高い次元に医療ができるように思えた