膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

広義の”Difficult to Treat RA”について考える ②各論

関節リウマチ
今回は3つに分類した広義のD2TRAについての対応を考えてみる。
 
前回の総論

ctd-gim.hatenablog.com

 

【ポイント】

  1. そもそもRAではない…診断ミス
    • 特にSeronegative RAには注意が必要
  2. 治療強化困難なRA…、アドヒアランス不良、不適切な薬剤管理、合併症、金銭面
    • 薬剤有害事象…MTX増量には患者教育の他、投与方法変更といった方法での対応も考慮
    • アドヒアランス不良…有害事象・有効性への疑問が原因として多く、しっかりとした情報提供が重要
    • 合併症…肺・腎・肝・感染症・悪性腫瘍などの合併で治療選択肢が限られる
    • 金銭面…社会制度の活用が策だが、非常に難しい
  3. 治療強化しても難治性のRA（狭義の難治性RA）
    • まず炎症性病態・非炎症性病態どちらが問題かを見極める（両方合併していることも多い）
    • 炎症性の場合、異なるターゲットに対してのb/tsDMARDsを順に使っていくことがまず推奨されるが、サブタイプに応じた治療・Ctrl+Alt+Delアプローチも有用
    • 非炎症性の場合、原因の特定→総合的介入＋現実的なゴール設定が重要
  • 【ポイント】
  • ①そもそもRAではない
  • ②治療強化困難なRA
    • ◎薬剤有害事象
    • ◎アドヒアランス不良
    • ◎不適切な薬剤管理
    • ◎合併症
    • ◎経済面
  • ③ 治療強化しても難治性のRA（狭義の難治性RA）
    • ◎難治性RAの分類
    • ◎炎症性/非炎症性の鑑別
    • ◎炎症性難治性RAへの対応
    • ◎非炎症性難治性RAへの対応
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広義の”Difficult to Treat RA”について考える ①総論

関節リウマチ
「広義の”Difficult to Treat RA”について考える」というテーマについて総論・各論・実践編という3篇でまとめていく予定です。
 

◎ポイント

  • 関節リウマチ（RA）の治療はどんどん発展しているが、一方で治療強化しても改善乏しい「難治例」が残った
  • 難治例の名称としてメジャーなのはDifficult to Treat RA (D2TRA) である
  • EULARがD2TRA定義を作ったが、「生物学的製剤/JAK阻害薬を複数使っても症状/所見が残るRA」という狭い定義となっている
  • 現実的にはもっと広い定義のD2TRAが問題となることが多く、①そもそもRAではない、②治療強化困難なRA、③治療強化しても難治性のRA（狭義の難治性RA）の3つに分類される
  • ◎ポイント
  • ◎D2TRAという定義ができるまで
  • ◎EULARのD2TRA定義
  • ◎D2TRAのマネジメントの難しい原因
  • ◎広義のD2TRAの分類
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乾癬性関節炎におけるRF・抗CCP抗体

乾癬性関節炎（PsA）は通常自己抗体陰性の関節炎ではあるが、たまにRF/ACPA陽性のことがある。
多関節炎＋RF（ リウマトイド因子）・ACPA（抗CCP抗体）陽性ときたら、普通関節リウマチ（RA）を考える。ただ非典型的だがにRF,ACPA陽性の乾癬性関節炎（PsA）もありうる。
  • ①RFとPsA
  • ②ACPAとPsA
  • ③RF/ACPA陽性PsAと乾癬合併RAは区別できるか？
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凍結肩(Frozen shoulder)

その他
Nat Rev Dis Primers. 2022;8(1):59.
 
凍結肩(Frozen shoulder: FS)は癒着性肩関節包炎・四十肩/五十肩と呼ばれ、非常にコモンな肩の症状である。
関節リウマチの治療していても肩の症状が残ることは非常に多く、凍結肩としての治療を実施すると著明に改善する事が多い。
とても良いレビューだったのでかいつまんでまとめてみた。
 

【ポイント】

  • 凍結肩(Frozen shoulder)は「関節包の慢性線維化」によって起こる
  • リスクは多種多様で、糖尿病と言った全身性疾患もリスク
  • 炎症期・拘縮期に別れ、病態・治療も異なる
  • 病態にはGrowth Factor, サイトカイン（IL-17A）などが複雑に絡み合い、炎症から線維化を起こす
  • 診断基準はなく、基本的には病歴・身体所見（ROM制限など）から臨床診断を行う
  • 確立した治療法はなく、薬物・理学療法の他注射・外科的治療などがある
  • 【ポイント】
  • 【凍結肩とは？】
  • 【病態】
  • 【診断】
    • ◎ROM制限
    • ◎画像診断
  • 【治療】
  • 【感想】
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2022年ACRステロイド骨粗鬆症（GIOP）ガイドライン改訂

ステロイド その他
Arthritis Care Res (Hoboken). 2017;69(8):1095-1110.
 
2017年ガイドライン以来の更新で、アバロパラチド・ロモソズマブに関しての推奨もできた。2017年の内容も含めてまとめ。
 
患者の骨折リスク層別化→薬物治療→定期的に再評価→治療薬変更という流れができている。近年アバロパラチド（PHTrP、オスタバロ®）・ロモソズマブ（イベニティ®）といった新規薬剤が使用できるようになり、これらの使用後のSequential Therapyに関する推奨が2022年推奨では追加となった。その部分以外はほぼ改訂なし？
  • 【骨折リスク層別化】
    • ①初期評価
    • ②骨折リスクの層別化
    • ③再評価
  • 【薬剤治療】
    • ①初期治療
    • ②成人の治療フローチャート
    • ③特殊な患者群への初期治療（ACR2022年で一部追加）
    • ④治療切り替え
    • ⑤Sequential Therapy（ACR2022年で追加）
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SLEの関節炎

SLE
Best Pract Res Clin Rheumatol. 2009;23(4):495.
Curr Opin Rheumatol. 2017;29(5):486-492.
 
SLE患者の-90%に見られる非常にコモンな症状である（Clin Rheumatol. 2009;23(4):495-506.）
一方で関節炎に特異的な治療があるわけではなく"non-renal SLE"の一部として雑多に扱われている症候であり、実臨床では困る場面が多い
 
【ポイント】
  • SLEの関節症状は大別すると、非びらん性関節炎・手指変形・腱障害・他膠原病との合併の4つに分かれる
  • 頻度的には非びらん性関節炎が多く、対称性・膝/小関節中心の多関節炎が典型的
  • 手指変形はJaccoud関節症と呼ばれ、RAの変形とは異なり容易に整復可能なことが特徴
  • 画像検査では滑膜炎・腱炎所見がよく見られるが、無症候性滑膜炎も多いので注意
  • RAと合併した場合"Rhupus"と呼ばれ、骨びらんを伴う関節炎を起こす
  • SLE関節炎の重要な鑑別は、化膿性関節炎・無血管性壊死
  • 治療はHCQ+MTX+ステロイドが多く、ベリムマブなども使用される
  • 【所見】
    • ①非びらん性関節炎
    • ②手指変形（Jaccoud関節症）
    • ③腱障害
  • 【検査】
    • ◎関節液検査
    • ◎超音波検査
    • ◎単純X線写真
    • ◎MRI
  • 【関節リウマチとの関連】
  • 【鑑別】
  • 【治療】
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人工膝・股関節置換術前の抗リウマチ薬/免疫抑制剤の術前休薬推奨（ACR2022年）

その他

Arthritis Care Res (Hoboken). 2022;74(9):1399-1408.

 
アメリカリウマチ学会（ACR）の抗リウマチ薬/免疫抑制剤使用患者での人工関節置換術前休薬推奨が5年ぶりに更新され、論文化されたので一部更新。
 
変更点・重要な点は以下の通り
  • csDMARDsは継続可
  • 生物学的製剤は、1サイクルスキップし＋1週間あけて手術…4週おきの製剤なら、最終投与から5週間後に手術
  • JAK阻害薬は術前3日前まで継続…以前は7日前だったが、フレアを避けるために短縮
  • SLEは安定していれば術前1週間前から休薬、安定していなければできる限り継続のままで手術
  • 術後の薬剤再開…創傷が治癒傾向で、縫合糸/ステープルが全て抜去され、著明な腫脹/紅斑/排膿がなく他の感染がなければ、通常術後14日目に投薬再開

薬剤有害事象に関する研究となり、質の高いデータが多いわけではない。このため、休薬に関しての推奨もエキスパートオピニオンが中心となっているので、絶対的なものではないことに留意が必要。

 

  • ①csDMARDs
  • ②生物学的製剤
  • ③JAK阻害薬
  • ④重症SLE
  • ⑤非重症SLE
  • ⑥ステロイドについて
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