膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

Dupilumabのリウマチ科的な副作用

治療薬
Dupilumab（デュピクセント®）はIL-4,13阻害薬で、2023年現在アトピー性皮膚炎・気管支喘息・鼻茸を伴う慢性副鼻腔炎に適応が通っている。このためリウマチ科以外（呼吸器内科・皮膚科・耳鼻科）で頻用されるバイオ製剤となるが、なぜかリウマチ科にコンサルトが来るような副作用が起こる。…好酸球増加症・関節炎など
  • ①関節炎
  • ②好酸球増多
  • ③皮疹
  • ④治療
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2023EULAR SLE推奨

SLE
Ann Rheum Dis. 2023;ard-2023-224762. 
EULAR2023で公表されていたSLE推奨が論文化。
それほど新規性はないが個人的に気になったポイントは以下の通り
 
  • ステロイドは初期用量から中等度ステロイド許容という記載あり
  • ステロイド減量目標が7.5mg→5mgに変更。さらに寛解時のステロイド中止まで言及
  • 生物学的製剤（Belimumab・Anifrolumab）が治療推奨に追加されたが、既存治療と比較して優れているかというのは全く不明で、並列表記
  • 重症・再発例は、高用量CYC・RTX推奨
  • TMA・CAPSへのEculizumab有用性が期待されるが、推奨には入らず
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EGPAの腎病変

ANCA関連血管炎 腎臓 血管炎
EGPA（好酸球性多発血管炎性肉芽腫症）における腎病変は稀ではあるが、重症例が多い。
  • Five factors scoreでも腎病変は入っており、EGPA腎病変は重症例としてカウントされる。
    • 1996年Five factors score…蛋白尿(>1g/day)、消化器症状、腎機能障害(Cre>1.58mg/dL)、中枢神経障害、心筋症
    • 2011年Five factors score…蛋白尿(>1g/day)、消化器症状、腎機能障害(Cre>1.58mg/dL)、65歳以上、心筋症

再発性リウマチ性多発筋痛症に対してのSarilumab

リウマチ性多発筋痛症 治療薬
 N Engl J Med. 2023;389(14):1263-1272.
リウマチ性多発筋痛症（PMR）はステロイド単剤治療が可能なリウマチ性疾患ではあるが、ステロイド漸減中によく再発する。
その再使用する薬剤としては、Methtrexate（MTX）・Tocilizumab（TCZ）（保険適応外）があり、TCZの有効性は各方面で報告されている。

 

日本で利用可能なIL-6阻害薬としては、TCZの他Sarilumab（以下SAR）（ケブザラ®）がある。
今回（二番煎じ的に）再発性PMRへのSARの臨床試験SAPHYR試験が公表された。
SARを使用することによって急速ステロイド漸減可能・寛解率高い、という内容だが、（PSL3ヶ月で終了プロトコルということもあり）SAR使用しても大して寛解していない。PMRはSAR単剤では太刀打ちできない可能性もあるのだろうが、本当に彼らはPMRなのだろうか？
 
  • 【Method】
  • 【Result】
  • 【Discussion】
  • 【感想】
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リウマトイド血管炎

関節リウマチ 血管炎
Autoimmun Rev. 2023;103391.
リウマトイド血管炎（Rheumatoid vasculitis: RV）は、RAの関節外症状として有名だが、RA治療の改善とともに減少傾向にある。
ただ、多彩な臓器症状・鑑別疾患の多彩さ・治療の難しさなど難しい例も散見される。治療としてはRituximabが中心だが、保険的に使いにくいのが難点。
  • ◎機序・疫学
  • ◎症状
  • ◎診断
  • ◎治療
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ループス腎炎の治療推奨 (GLOSEN)

SLE 腎臓 治療薬
Clin Kidney J. 2023;16(9):1384-1402.
Spanish Group for the Study of Glomerular Diseases (GLOSEN)からの推奨。ループス腎炎は病型・治療薬が多く、エキスパートオピニオンが推奨に多い。
  • ①腎生検適応
  • ②治療による寛解基準
  • ③ループス腎炎classⅠ/Ⅱ治療
  • ④ループス腎炎classⅢ/Ⅳ±Ⅴ 初期治療
  • ⑤ループス腎炎classⅤ 初期治療
  • ⑥ループス腎炎classⅢ/Ⅳ±Ⅴ 維持療法
  • ⑦その他
  • ⑧薬剤副作用とその対策
  • 【感想】
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痛風への尿酸降下薬使用時、コルヒチン併用に意味はあるのか？

痛風/偽痛風 治療薬
Ann Rheum Dis. 2023;ard-2023-224731.
痛風の慢性期治療・再発予防として尿酸降下薬を行うが、急激な尿酸値の低下が痛風再燃（フレア）に繋がりうるということはよく知られている。
痛風患者に対して尿酸降下療法を実施する際、3-6 か月間抗炎症薬予防内服（コルヒチン・NSAIDsなど）を受けることが推奨されている（Arthritis Care Res (Hoboken). 2020;72(6):744-760.）
ただこの推奨が出てきた際の臨床試験はアロプリノール初回投与量300mgと高用量であったが、アロプリノール過敏症症候群のリスク等から最近の臨床試験ではアロプリノール初回投与量50-100mg程度と低用量となった。低用量で開始する場合、プラセボ群・尿酸降下薬群間で痛風フレアに特に差がないこともわかりつつある。
 
→低用量での尿酸降下薬開始であれば、抗炎症薬予防内服は不要では？ということで臨床試験が組まれた
Short Answer：尿酸降下療法中はコルヒチンをしばらく併用するのもありかもしれない。ただし、コルヒチン副作用と中止直後に痛風悪化しやすい点には注意が必要。
  • 【Method】
  • 【Result】
  • 【Discussion】
  • 【感想】
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