D2TRAならぬD2TPsAという概念を提案したレビュー
◎D2TPsA基準
以下の2つを満たすもの
①推奨に従った治療をしている＋csDMARDs治療失敗後に3種類以上のb/tsDMARDsでの治療に失敗している（D2TRAでは2種類の失敗でOK）
②PsAの活動性所見あり（DAPSA、皮膚病変、炎症反応）or患者/医師が問題視している所見・症状あり
◎管理方法
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D2TPsAの定義に当てはまるか確認
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皮膚症状の問題→皮膚科医と相談
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客観的に筋骨格症状を評価できるか？…超音波検査など
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アドヒアランスを確認
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診断の確認…鑑別：OA、SeropositiveRA、SAPHO、CPPD関節炎
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利用可能な治療法の選択
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非薬物治療…患者教育、運動、PT/OT、リハビリ、カイロプラクティック、鍼灸など
①診断の確認…本当にPsA？
☑“inflammatory OA”との鑑別が重要
☑軸性PsAの鑑別疾患…変形性脊椎症、DISH（びまん性特発性骨増殖症）
変形性脊椎症…炎症性腰痛、30 分以上の朝のこわばり、夜間痛が無いことが多い
DISH…画像では鑑別困難なことが多い→放射線科と相談、全体像の把握（椎間板、椎間関節、前縦靭帯、後縦靭帯の観察）
☑末梢性PsAの鑑別疾患…変形性関節症（OA）、SAPHO、CPPD関節炎、Seronegative RA、痛風、敗血症性関節炎、反応性関節炎
→各種培養、滑液検査、X線画像などで鑑別
②疼痛は炎症によるものか確認
③患者都合での治療困難
アドヒアランス不良→患者教育、自己注射から定期点滴への変更、アプリの活用、Shared-decision-making
金銭面→バイオシミラーなどの活用
④治療強化
生物学的製剤等を利用することでoutcomeは改善するが、薬剤選択は非常に難しい
スイッチしても効果がないことも多い
提案されている方法は以下の通り
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csDMARDsを最大容量にする
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MTXを注射製剤に変更、分割投与
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体重調整用量の生物学的製剤
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関節/軟部組織への注射
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生物学的製剤の複数併用（保険適応なし）…例）TNF阻害薬＋IL-23阻害薬など
