膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

臨床型別の特発性炎症性筋症の治療

Best Pract Res Clin Rheumatol. 2022 Jun 28:101762.
特発性炎症性筋症(IIM)は、皮膚筋炎(DM)・免疫介在性壊死性筋症(IMNM)・封入体筋炎(IBM)といった様々な病型がある。
臨床型別での治療オプションの紹介があったので紹介
 

※HCQ:ヒドロキシクロロキン、AZP:アザチオプリン、MTX:メトトレキサート、MMF:ミコフェノール酸モフェチル、IVIG:ヒト免疫グロブリン静注投与、RTX:リツキシマブ、CyC:シクロホスファミド、Tac:タクロリムス、CyA:シクロスポリン、RP-ILD:急速進行性間質性肺疾患
 

①皮膚筋炎(DM)

治療に関しての課題は多いが、これは疾患群・治療反応性の不均一性から生じている。
治療方針を規定する要因は主に3つある…優勢(dominant)な臓器症状、予後不良因子、筋炎特異的自己抗体
  1. dominantな臓器症状…皮膚、筋肉、肺
  2. 予後不良因子…診断時高齢である、ILD、嚥下障害、背景の悪性腫瘍、治療の遅れ、発症時に衰弱が強い
  3. 筋炎特異的自己抗体…Mi2は予後良好、TiF1γは皮膚病変が難治性
 

◎治療オプション

1st line…ステロイド+csDMARDs(AZP/MTX/MMF
  • MTX…後ろ向き研究で有用性あり(J Clin Rheumatol, 1 (2) (1995 Apr), pp. 99-102)
  • AZP…ステロイド漸減に効果的(Ann Intern Med, 92 (3) (1980 Mar), pp. 365-369)
  • MMF…DM-ILD・皮膚症状患者へは一次治療に格上げされつつある?(Chest, 130 (1) (2006 Jul), pp. 30-36)
(※MTX、MMFは保険適応なし)
2nd line…カルシニューリン阻害薬(Tac/CyA)、IVIG
  • Tac/CyA…抵抗性筋症状・ILDへの効果報告が多い
    • 日本ではTacに保険適応あり
  • IVIG…抗炎症作用と免疫調節作用の両方がある。
    • 筋症状・皮膚症状への効果はRCTで確認されている→皮膚・筋には2nd line(Medicine (Baltimore). 2021;100(1):e23677.)
    • 重症病変・演劇脳障害がある場合1st lineになりうる
3rd line…RTX、CyC、その他新薬
  • CyC…毒性が強いため、重度の筋力低下・RP-ILD・全身性血管炎に限定して使用する
  • RTX…筋・皮膚・ILDで使用される
    • 筋・皮膚に関しては有効性あり(Arch Dermatol 2007 Jun;143(6):763e7)
    • IIMへの臨床試験ではprimary/secondary endpoint満たせなかったが、患者の83%で筋・皮膚症状が改善し、ステロイドも漸減できた
    • その他難治性掻痒感・ILDの改善にも有用?
  • その他
    • JAK阻害薬(Tofacitinib/Baricitinib)…皮膚病変・難治性石灰化・ILDへの改善報告あり→臨床試験
    • Abatacept…複合エンドポイント改善の報告はある(Ann Rheum Dis 2018 Jan;77(1):55e62)
    • Belimumab…RCTはあるが、統計的有意差はなかった模様(Arthritis Rheumatol 2021 73 Suppl 10.)
    • Ustekinumab…難治性メカニックスハンドには有用かもしれない
    • Apremilast…難治性皮膚疾患には有用かもしれない
参考:MDA5陽性RP-ILDの治療案

 

②抗ARS症候群

臨床型は様々で、主な死因は間質性肺疾患
自己抗体が予後と関連している…例)抗PL-7/12抗体は重度ILDある一方で筋症状は軽症orなし
 

◎治療

  • 基本的:ステロイド+csDMARDs
    • ILD以外→AZP、MMFが多い
    • ILD→カルシニューリン阻害薬が多い
  • 難治例…RTX、IVIG
  • その他…Abatacept、抗線維化薬
 

③免疫介在性壊死性筋症

非常に難治性のことが多い

◎治療

  • 1st line…ステロイド+MTXが多い
    • 重症→IVIG
  • 2nd line…AZP、MMF→RTXが多い
  • 新薬…Zilucoplan(C5阻害薬)、Tocilizumab、Abataceptがあるが、効果は全く不明
 

④封入体筋炎

50歳以上の発症、男性優位、緩徐進行非対称性筋力低下(深指屈筋、大腿四頭筋、足関節背屈筋)が特徴的
免疫抑制剤の効果は限定的で、対症療法・理学療法を行うことが多い