膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

全身性強皮症における炎症性関節炎

強皮症
全身性強皮症（SSc）患者に関節炎・腱鞘炎症状はよく合併し、実臨床で悩むことは多い
一方で全身性強皮症の関節炎への臨床試験はほぼなく、エビデンスは非常に限られている。
 
【Key point】
  • SScにおける関節炎はかなり高頻度であり、原因は多彩…SScそのもの、オーバーラップなど
  • SSc関連関節炎は皮膚症状の合併による拘縮が問題となることが多い
  • 画像所見では、DIP関節を中心とした骨変化・腱鞘の石灰化・局所的な石灰化所見が特徴的である
  • 治療法は確立したものはなく、経験的にヒドロキシクロロキン・メトトレキサートを用いることが多い。生物学的製剤の有用性も示唆されている。

【SScと関節炎】

  • SSc患者における関節症状は、経過中25-97％・発症時12-66％に見られる（Ann Rheum Dis 1982; 41(2): 147–152.）
  • SScにおける筋骨格症状は、多関節痛・多関節炎、腱炎が中心
    • オーバーラップ症候群も関連あり？…関節リウマチ（RA）様・全身性エリテマトーデス（SLE）様の関節炎を起こすこともある
    • 痛みの原因としては関節炎の他、虚血・外傷性四肢潰瘍、石灰化、線維筋痛症の併発といった二次的要因もある
  • SScそのものの重症度・進行度と関節炎は関連し、びまん性皮膚硬化型全身性強皮症(dcSSc)では高頻度で見られる
  • 好発部位…指・手関節の伸筋腱・屈筋腱、肘、膝、足関節
  • 皮膚・筋骨格病変の合併によってこわばり・拘縮が発生することがある

      • 初期dcSSc患者におけるMCP関節屈曲変形→エコー上、滑膜肥厚所見はない(b)が、基節骨上の皮膚硬化所見は目立つ（c）
  • 小関節拘縮は不可逆的な損傷であり、発症から4年以内に最大30%に発生する（J Scleroderma Relat Disord 2017; 2(2): 127–134.）
    • 関節拘縮は死亡リスク上昇とも関連

      • lcSScとRAのオーバラップ症例。手指・手関節の変形及び関節腫脹を起こす関節炎＋石灰化所見
【SSc関連関節炎の評価】
  • 一般的な関節炎同様、身体所見・検査所見・画像所見から判断する
  • DAS28-CRPのようなRAのスコアを用いることが多く、信頼率も高い
  • 関節症状とCRP・血沈高値との関連はSScではあまり見られない
  • 自己抗体
    • 抗CCP抗体…SSc患者の2.6-8.3%に見られ、SSc・RAオーバーラップの可能性がある（Clin Exp Rheumatol 26(4): 542–547.）
      • 陽性の場合、RA・SScのオーバーラップなのか、SSc関連関節炎なのかを鑑別することは困難
    • リウマトイド因子…SSc患者の30-50%に見られるが、非特異的（Semin Arthritis Rheum 2005; 35(1): 35–42.）
    • その他関節症状と関連している抗体…U1RNP、U3RNP、RNAポリメラーゼⅢ抗体
  • 画像検査
    1. 関節X線写真
      • 関節周囲の骨量減少、骨びらん、関節裂隙狭小化、拘縮、石灰化などが見られることがある→強皮症の炎症・萎縮・線維化と関連

          • lcSScと関節炎のある患者。IP関節屈曲変形・広範囲の骨石灰化、尺骨遠位端−前腕にかけての石灰化
      • SSc患者の骨びらん・関節裂隙狭小化はDIP関節で特に多い（Ann Rheum Dis. 2006;65(8):1088-1092.）

          • 場合によってはDIP関節骨びらんが進行し、「erosive OA」の形を取る例もある（Joint Bone Spine. 2012;79(5):507-509.）

          • 四肢末端の血管攣縮による血管ダメージ→指遠位端（DIP関節）のほうが骨融解が起こりやすいため？（Ann Rheum Dis. 2006;65(8):1088-1092.）
    2. 関節超音波
      • RA同様、関節液貯留・滑膜肥厚・骨びらん等の描出が可能
      • その他、腱鞘炎・腱滑膜肥厚・軟部組織石灰化・皮膚肥厚の検出も可能
      • 関節滑膜炎±浸出液・腱鞘炎がSSc関節炎の所見として最多（Eur J Radiol 2011; 77(2): 254–257.）

          • MCP関節の滑膜肥厚
      • 硬化性腱鞘炎・石灰化はSSc関節炎で特異的とされる（Arthritis Care Res 2012; 64(8):1244–1249.）

          • DIP関節屈筋腱症に沿った石灰沈着（⇩）、局所的な石灰化（↓）
      • 滑膜炎・骨びらんの検出感度が高い

          • CMC関節の関節内石灰化（^）、遠位伸筋腱内の石灰化(*)、皮膚びまん性肥厚・局所的な破壊（⇐）

【SSc関連関節炎の治療】

定まったものは特にない→症例報告ベース
    • 拘縮が完成する前にリハビリテーションを行うことが重要
    • ただSScは慢性疾患のため、長期的なリハビリが必要→ストレッチ・マッサージについて教育が必要
  2. NSAIDs
    • 強皮症そのものには効果ないが、鎮痛自体には役立つ（Arthritis Rheum. 1984;27(10):1137-1143.）
    • NSAIDs有害事象（消化器・腎臓・心血管・血液）に注意
    • 鎮痛・抗炎症作用を期待して使用される
    • 高用量ステロイド（PSL≧15mg）は強皮症腎クリーゼリスクを上げるため、非推奨（Arthritis Rheum 1998; 41(9): 1613–1619.）
    • 一方低用量ステロイド（PSL≦10mg）はクリーゼリスクほぼない（Rheumatol Int 1994; 14(3): 91–94.）
    • 局所的な鎮痛効果は十分ある
  5. ヒドロキシクロロキン（HCQ）
    • RA・SLEの滑膜炎への有用性が示されているため、使用される
    • 欧米では第一選択になる場合もある
    • SScによる滑膜炎患者への有効性の報告自体はある（Joint Bone Spine 2017; 84(6): 747–748.）
  6. メトトレキサート（MTX）
    • SSc関連関節炎での使用率は高いが、一方でエビデンスはほぼない
    • SSc皮膚病変への有効性はかなり否定的
    • 間質性肺疾患合併症例では避けたほうが良い
  7. その他のDMARDs…アザチオプリン、レフルノミド、ミコフェノール酸モフェチル、シクロホスファミド等の報告はあるが、症例報告のみ
  8. 生物学的製剤
    1. TNF阻害薬…症例報告レベル。ルーチンでの使用は推奨されていない（Clin Exp Rheumatol 2011; 29(2 Suppl 65): S40–S45.）
    2. リツキシマブ…SSc関連間質性肺疾患（SSc-ILD）での有用性報告はあるが、関節痛に関しては未知数
    3. トシリズマブ・アバタセプト…EUSTAR観察研究では、双方ともに関節炎改善報告あり（Ann Rheum Dis 2013; 72(7): 1217–1220.）
  9. 手術
    • 指の変形・拘縮症状に対して行われることがある
 
参考：
Journal of Scleroderma and Related Disorders. 2019;4(1):3-16.
Semin Musculoskelet Radiol. 2018;22(2):166-179.
Up To Date ”Overview of the treatment and prognosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults”, “Clinical manifestations and diagnosis of systemic sclerosis (scleroderma) in adults"