Abtahi S, Driessen JHM, et al. "Concomitant use of oral glucocorticoids and proton pump inhibitors and risk of osteoporotic fractures among patients with rheumatoid arthritis: a population-based cohort study." Ann Rheum Dis. 2020 Dec 11:annrheumdis-2020-218758.
→併用すると骨折リスクがどうなるかを大規模データベースで検証した
前置き
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PPIによるカルシウムの吸収低下が原因と思われる
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PSL≧15mgとPPI併用すると、大腿骨骨折リスクが2.4倍になると先行研究で示されている(Osteoporos Int 2011;22:903–10.)
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→RA患者ではどうだろうか?
方法
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除外条件
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診断前に骨粗鬆性骨折のあった患者
O:Primary…骨粗鬆症性骨折(股関節、椎骨、上腕骨、前腕、骨盤、肋骨)の発生率
ライフスタイルパラメータ、併存疾患、合併症調整後時間依存Cox比例ハザードモデルに組み込んで解析
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交絡因子…BMI、喫煙飲酒、併存疾患、併用薬剤など
結果
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死亡・除外条件を覗いた結果、RA患者12351人が対象→1411 件の骨粗鬆症性骨折が発生
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併用群は非併用群と比較して、骨粗鬆性リスクが1.6倍に増加(調整後HR 1.60、95%CI:1.35~1.89)
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骨折部位別に見ても、併用によって殆どの部位で骨折増加
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当然だが、ステロイド用量が上がると骨折リスクは上がる
Discussion
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非RA患者に対する観察研究メタアナリシス…PPI使用で股関節・脊椎の骨折リスクは増加する(Am J Med 2011;124:519–26.)
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他研究ではRA患者でのPPI使用で骨折増えるということは言われていない→BP製剤使用が多いため?
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PPI…おそらくは吸収不良によるものだが、よくわかっていない
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この研究の強みは
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大規模データベースで実施したこと
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追跡期間がかなり長い(9.1年)
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バイアスを避けるために詳細な解析を行った
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薬剤の投与量・頻度等を層別化した
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limitation
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RAの活動性を評価していない→交絡因子となっている可能性ある(RA活動性高いと骨折リスクが高い)
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データベース上の処方しか評価していない→市販薬に関しては不明
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PPIの骨折リスクが増加する理由は現状不明(リスクが上がることは証明されているが)→正確に交絡因子を除去できているか評価できない
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結論
感想
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PPIは「消化管潰瘍予防」として頻用されるが、弊害ももちろんある
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"Proton pump inhibitors: Overview of use and adverse effects in the treatment of acid related disorders" UpToDateより
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もちろん消化管潰瘍リスクが有るなら入れたほういいに決まっているが…
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少なくともこのセット処方をするなら骨粗鬆症対策だけはしっかりやったほうがいいだろう
以下余談
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PSLそのもので消化管潰瘍リスクは上がらないとは言われている(Ned Tijdschr Geneeskd. 2013;157(19):A5540)