変形性膝関節症に対する理学療法vs関節注射

“Physical Therapy versus Glucocorticoid Injection for Osteoarthritis of the Knee”

N Engl J Med 2020;382:1420-9.

変形性膝関節症に対する理学療法vsステロイド関節注射

 

【要約】

変形性膝関節症(Osteoarthritis:OA)に対しての治療として、理学療法・ステロイド関節注射がよく選択されてきた。ただ、短期長期共に身体機能がどうなるかに関しての比較はされていなかった。

方法

• アメリカの軍人ヘルスシステムにおけるプライマリケアでの両者を比較
• 両側or片側のOAを有する患者を1:1で理学療法群/関節注射群に割り振り
• Primary Outcome: 1年後のWestern Ontario and McMaster Universities Osteoarthritis Index (WOMAC)スコア
• 0-240、高いほど痛み・機能悪化・腫脹あり
• Secondary Outcome：1年後
• Alternate Step Testの時間
• Timed Up and Go testの時間
• Global Rating of Change scaleスコア

結果

• 156人（平均年齢56歳）を78人ずつ割り当て
• 患者背景・疼痛・障害度は同様
• 介入前のWOMACスコアは差なし
• ステロイド関節注射群：108.8±47.1
• 理学療法群：107.1±42.4
• 1年後、理学療法の方がスコア低下あり
• 関節注射55.8±53.8
• 理学療法37.0±30.7
• 注射で1名が失神した以外は特に有害事象なし

 

（前置き）

OAに対しては膝関節注射がよく行われているが、理学療法の有用性に関してはあまりデータがない。

 

156人を割り振り

特に2群の差はなし

介入

• ステロイド注射
• 膝に対してトリアムシノロンアセトニド40mg(1cc)+キシロカイン7ccを注射
• 4,9ヶ月後にも再度診察し、必要あれば注射（1年間で最大3回）…平均2.6回注射
• 理学療法
• 理学療法士によって実施
• 理学療法士は整形外科理学療法でのフェローシップトレーニングを受けている
• 屈曲困難→理学療法士が受動的に動かし、硬直を緩和していく
• その後、ストレッチ・膝の能動的な運動を行う
• 最初の4−6週間の間最大8回実施
• 4、9ヶ月後にも再度診察し、必要あれば再度実施…平均11.8回

結果

• 

• Primary Outcome
• WOMACスコアは理学療法群で有意に低下
• ベースラインから変化のない患者は、理学療法グループ8人（10.3％）、関節注射20人（25.6％）

• 

• Secondary Outcome
• 全体的に理学療法群の方がいい結果だった

考察

• 変形性膝関節症に対しての理学療法の効果の長期間の追跡は実施されたことがなかったが、1年間も効果があった
• limitation
• 理学療法の方が、医療従事者の介入が多かった
• 関節注射・理学療法療法を受けた人も一部いた
• 理学療法群の方が関節炎患者が多かった
• 療法を実施した場合に関しては不明
• 盲検になっていない
• プライマリケア医からの紹介患者がほとんどだった

 

変形性膝関節症において理学療法＞ステロイド関節注射であったという論文。

膝関節注射をやる身分としては

• 関節注射は1/4には無効　というのは実感できるが、
• 膝関節注射でキシロカインを7cc入れる というのは少しびっくり。

 

OAに対しての非薬物療法の推奨としては

• 減量・食事指導
• 運動療法　がある。詳細に関しては、日本理学療法士協会のガイドライン（http://www.japanpt.or.jp/upload/jspt/obj/files/guideline/11_gonarthrosis.pdf）等参照。

この論文は、理学療法指導は長期にわたって効いた、というのが特筆すべき点。

変形性膝関節症はあまりにもコモンな疾患であり、全例外来リハビリテーションの対象にするのは、施設にもよりけりだが正直厳しいように思える。注射は慣れさえすればすぐできるので、運動療法の簡単な口頭アドバイス＋時々の関節注射、というのが妥当なラインと感じる。