膠原病・リウマチ一人抄読会

膠原病内科の勉強・アウトプットのため、読んだ論文等を投稿していく予定です。間違いがあれば遠慮なくご指摘ください。個別症例相談には応じられませんのでご了承ください。

JAK阻害薬から他JAK阻害薬へのスイッチは有効なのか？

関節リウマチ 治療薬
Ann Rheum Dis. 2022;annrheumdis-2022-222835.
 
関節リウマチ（RA）の治療薬はどんどん増えており、その代表歴はJAK阻害薬である。
ただJAK阻害薬も全てのRAが治るような薬剤ではない。臨床試験によって結果は微妙に異なるが、他bDMARDsと同じくらい寛解達成する、というのが現状である
  • 例）JAK-pot study…どの生物学的製剤・JAK阻害薬も同等の継続率（Ann Rheum Dis. 2022;annrheumdis-2022-222586.）
また有害事象のため中止せざるを得ないこともある。
EULARの新しいガイドラインでも「bDMARD・tsDMARDsが無効の場合、他のbDMARDs・tsDMARDsによる治療を検討すべきである」という内容になっている。
 
ただJAK阻害薬(tsDMARDs)が治療失敗した後、他bDMARDsに変更する（Switching）か、2種類目のJAK阻害薬に変更する（Cycling）のどちらが良いかということはわかっていない。
→データベースからどちらが有効かを調べてみた
結論：JAK阻害薬から他JAK阻害薬に変更することはbDMARDs変更同様に有効だが、1剤目のJAK阻害薬で有害事象が出た患者は2剤目のJAk阻害薬でも有害事象が出る。
  • 【Method】
  • 【Result】
    • ◎患者ベースライン
    • ◎Primary outcome ：薬剤継続率
    • ◎Secondary outcome①：1剤目のJAKiを中止した理由と2つ目の治療の中止理由の関連
    • ◎Secondary outcome②：CDAIの経時的な変化
  • 【Discussion】
  • 【結論】
  • 【感想】
続きを読む

皮膚筋炎と関節リウマチのオーバーラップ

皮膚筋炎・多発筋炎 関節リウマチ
関節リウマチは頻度の多い疾患であるため、他膠原病と合併することはよくあるが、皮膚筋炎との合併もありうる。特に典型的な皮膚筋炎所見を取らない抗ARS・MDA-5抗体と合併した場合非常に厄介である。
 
まとめ
  • 抗ARS抗体症候群自体が関節炎を起こし、関節リウマチと誤診されることがある…関節炎→関節リウマチと診断→途中で皮膚筋炎症状発→抗ARS症候群と発覚というパターン
  • 本当に抗ARS抗体症候群と関節リウマチが合併する場合もありうるが、重度の関節炎が特徴。TNF阻害薬は避けたほうがいいかもしれない。
  • 抗MDA5抗体も関節リウマチを合併しうるが、非常にまれ（のはず）
  • ①抗ARS抗体
  • ②抗MDA-5抗体
  • ③参考：皮膚筋炎についての過去記事
  • ④参考：関節リウマチと他膠原病合併についての過去記事
続きを読む

巨細胞性動脈炎・高安動脈炎の新分類基準（ACR/EULAR2022年基準）

巨細胞性動脈炎 高安動脈炎 血管炎 診断
Ann Rheum Dis. 2022;81(12):1647-1653.
Ann Rheum Dis. 2022;81(12):1654-1660.
 
ANCA関連血管炎に続いて、巨細胞性動脈炎（giant cell arteritis, GCA）、高安動脈炎の大血管炎両方の基準が1990年以来約30年ぶりに改訂となった。
 
正直1990年基準は、現在の実臨床に即していない基準になっていた。ただ今回の分類基準は画像検査・非典型例への対応という点で素晴らしく、良い改訂と個人的には思う。
あくまでも「分類基準」であり、診断基準ではない。診断の一助にはなるが、絶対的なものではないことには注意が必要。また、前提条件として血管炎ミミックの除外が必要なことに注意。
  • ①巨細胞性動脈炎（GCA）
  • ②高安動脈炎（TAK）
  • ③参考：血管炎ミミック
続きを読む

2022EULAR関節リウマチ治療推奨

関節リウマチ 治療薬 ステロイド
Smolen JS, Landewé RBM, Bergstra SA, et alEULAR recommendations for the management of rheumatoid arthritis with synthetic and biological disease-modifying antirheumatic drugs: 2022 updateAnnals of the Rheumatic Diseases Published Online First: 10 November 2022. doi: 10.1136/ard-2022-223356
 
EULAR2022で公表されたRA推奨アップデートが論文化したので紹介
 
続きを読む

リウマチ多発筋痛症（PMR）とステロイド漸減

リウマチ性多発筋痛症 ステロイド
リウマチ多発筋痛症（PMR）は非常にコモンな疾患で、ステロイド単剤治療が可能なリウマチ性疾患としても有名である。
ただステロイド漸減に関しては定まったものがあるわけではない。
きちんとPMR治療の難しさ（再発リスク）・診断の難しさ（ミミック）・ステロイドを減らすことの重要性を患者と共有することが重要。
 
◎まとめ
  • PMRへのステロイド中止は難しいことが多い（治療２年時点で約半数しか中止できていない）
  • 再発する場合、まず再度の鑑別診断・ステロイド漸増考慮
  • 難治例ではMTX・TCZ投与も考慮されるが、決して万能ではなく長所・短所を把握した上で行う
参考

ctd-gim.hatenablog.com

  • ①PMRへのステロイド導入・漸減
  • ②再発したときどうするか？
続きを読む

Rituximab投与中のリウマチ性疾患患者へのエバシェルド

その他 治療薬
2022年現在Covid-19流行から2年以上がたち、ワクチンを中心として様々な対策が取られている。一方でRituximabによるB細胞枯渇療法を受けている患者はワクチンの恩恵を受けにくく、Covid-19重症リスクも高い。最近発症抑制目的でのモノクローナル抗体としてエバシェルドが使用されつつあるが、RTX投与中のリウマチ性疾患患者への適応についてはよくわかっていない。
エバシェルドについての基礎知識をまとめつつ、適応とすべきか考えてみた。現状データがないに等しく、よくわからないというのが正直なところ。
（2022年10月時点でのデータです）
  • 【エバシェルド基礎知識まとめ】
  • 【エバシェルドの有効性に関しての元論文】
    • ①Method
    • ②結果
    • ③まとめと感想
  • 【RTX使用中リウマチ性疾患患者へのエバシェルド使用報告】
    • ①RTX投与中ANCA関連血管炎患者21人への投与
    • ②RTX投与中リウマチ性疾患患者43人への投与
  • 【RTX投与中のリウマチ性疾患患者にエバシェルドを投与すべきか？】
続きを読む

メトトレキサートと葉酸投与量

治療薬 関節リウマチ
メトトレキサート（MTX）はリウマチ性疾患治療のキードラッグで、葉酸との併用が基本である。
スタンダードな投与方法は週1回・MTX内服後24-48時間後に葉酸5mg内服だが、どう飲ませるのがベストかは案外わかっていない。よく質問されるので、自分なりにまとめてみた。
続きを読む